1例百草枯中毒患者成功救治的护理体会
[关键词] 百草枯中毒;救治;护理
[中图分类号] R472.2 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-114-02
百草枯是速效除灭型除草剂,喷洒后能很快发挥作用,接触土壤后迅速失活。又名对草快,为联吡啶类除草剂,化学名1,1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子盐。百草枯可经胃肠道、皮肤和消化道吸收。中国报道中以口服中毒多见,致死量为10～50 ml。一般中毒后5 d左右即可出现口腔和食管溃疡。中毒后5～8 d,可出现发热、心率加快、呼吸急促或呼吸衰竭,病变主要发生于肺,称为百草枯肺[1]。病死率很高,在90%以上。
摄入百草枯,可引起舌、口及咽部烧灼感,发生食管炎和胃炎,致呕吐和腹痛。药物从肾脏排泄可损害肾小管,产生蛋白尿、血尿、血中尿素氮、肌酐升高等肾功能损害的表现。呼吸系统主要表现为进行性呼吸困难和发绀,最终导致呼吸衰竭而死亡。胸部X线表现:最初呈散在的细斑点状阴影,以下肺野较多,进展迅速,病灶融合呈严重的肺水肿样形态。有学者认为:进入人体的百草枯被肺细胞摄取,其浓度比血液高10～90倍,在肺内产生大量活性氧自由基,造成细胞脂质过氧化,破坏细胞膜结构,引起肺内出血、肺水肿、透明膜变、肺纤维化、肾及心肌细胞坏死、肝损伤等多器官功能损坏[2]。本科2009年5月成功救治1例百草枯中毒患者,现将其恢复过程中的护理重点总结如下:
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1 病例资料
患者男,27岁,农民,自服“百草枯”(约100 ml)17 h,曾被送当地卫生院对症处理后送入本院行洗胃术后收住入院。入院时查体:T 36.5℃、P 70/min、R 13/min、BP 120/70 mmHg、SpO2 96%,意识清楚,精神差,散发恶臭味,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0 mm,对光反射灵敏,四肢肌力、肌张力正常,自排淡黄色清亮尿液,入院后立即完善相关检查,给予促毒素排除、清除氧自由基、抑酸护胃、防感染、补液、利尿、血液灌流等对症支持治疗。辅检回报:电解质K+ 3.25 mmol/L;血常规WBC 13.5×109/L、N 90.04%;血糖、肝肾功能、凝血全套、心肌酶谱、血沉无明显异常,心电图示窦性心律不齐、心动过缓。入院后第3天诉咽部不适,上腹部隐痛,剑突下压痛,胃管引流出咖啡色液体320 ml,给予凝血酶、去甲肾上腺素针注入胃管止血治疗及注入黏膜保护剂保护胃黏膜。入院后第4天拔出胃管,复查肾功能示:BUN 16.9 mmol/L,Cr 184 μmol/L,均偏高,考虑肾损害,择日复查。第5天仍诉咽部不适,吞咽时疼痛为甚,咳嗽,痰中带血,中上腹疼痛,考虑为黏膜受损所致,治疗上加强口腔护理,bid。第8天查体心率52/min,经静推阿托品后能维持正常范围,仍诉咽部不适,吞咽时疼痛为甚,给予利多卡因口服减轻疼痛,鼓励患者尽量饮少量清水。第9天给予流质饮食,停止吸氧。第11天肺部CT回报:两肺广泛散在渗出病灶,考虑百草枯中毒肺损伤所致,血常规 N 81.44%,肝功能AST 49.14 U/L,TP 52.3 g/L,肾功能正常,加强抗感染治疗。第19天行电子胃镜检查,回报:腐蚀性食管炎(重度)、腐蚀性全胃炎(轻度)。继续给予以上治疗,病情好转,能吞咽,生活可自理。共住院 28 d,治愈出院。
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2 护理
2.1 消化道护理
2.1.1 充分洗胃,加速排泄目前尚无百草枯中毒的有效解毒剂。本例患者是应用活性炭30～50 g,硫酸镁15 g稀释后胃管灌入反复洗胃。洗胃过程中,密切观察洗胃液颜色、气味以及患者意识情况。因此,护理人员必须熟练操作留置胃管。插管时注意动作轻柔,充分润滑,以减轻胃管对咽喉、食管的刺激,避免加重上消化道损伤。有研究者认为,调整洗胃管长度,在常规基础上多插10 cm,更利于彻底清洗胃肠道的毒药[3]。留置胃管行胃肠减压,吸出残余毒药,并可及时了解有无上消化道出血。留置胃管期间注意以下4点:妥善固定胃管、保持胃管引流通畅、密切观察引出的胃液的颜色及气味、更换负压吸引器及倾倒胃液时注意无菌操作。
2.1.2 饮食指导急性期暂禁食,2～3 d后可给予牛奶、豆浆等流质饮食;做好口腔护理,观察口腔黏膜糜烂情况,有无继发感染及出血,并根据情况给予相应处理;观察大便量、色情况,有无出血及腹痛。
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2.2 药物剂量的准确应用
遵医嘱尽早使用药物治疗,保护各脏器功能。尽早应用保肺药物,尽早使用超氧化物歧化酶(SOD)及百草枯单克隆抗体[4]、大剂量维生素C和E,以防止氧自由基形成过多过快,减轻其对细胞膜结构的破坏。
2.3 严密观察生命体征及病情变化
用药期间,密切注意观察有无呼吸急促,咯血等肺损害症状,及时协助医生动态监测各项指标,留取血、尿标本。注意呼吸的频率、节律,有无胸闷、咳嗽及进行性呼吸困难,必要时行心电监护,观察心跳节律、次数、血压,了解有无心肌损害;观察SpO2,皮肤巩膜色泽,有无发绀、黄染,有无呼吸道梗阻及肺损害;观察尿量及有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状;监测肝肾功能、电解质;记录24 h出入量。
2.4 保持呼吸道通畅,慎用氧疗
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患者口服百草枯后3 d即出现口唇糜烂,咽痛,舌咽处多处糜烂出血,伴溃疡,形成痂块,应用0.9%NaCl溶液含漱,保护口腔食管黏膜,以减轻继发损害,减少继发感染,指导患者咽喉有异物时及时咯吐,防止痂块脱落误吸,保持呼吸道通畅。若患者不能自行咯出,或处于昏迷状态,应将患者头偏向一侧,及时清除口腔分泌物和异物。口咽部溃疡面应用锡类散等外敷[5],促进愈合。
早期吸入高浓度氧会加重百草枯所致的肺损伤,除非氧分压小于40 mmHg,否则不要使用大于21%浓度的氧吸入;但如果出现严重的低氧血症,应尽早人工通气,通气方式一般采用终末呼吸正压低流量氧吸入,可使肺处于一定扩张状态,增加功能残气量和气体交换,改善氧合功能。
2.5 指导营养摄入,加强营养支持治疗
除静脉用药和补充营养外,指导患者进食清淡易消化,营养丰富的半流质及流质饮食。此时,患者因吞咽困难,情绪差,不愿进食,应对其做好耐心解释,做好心理护理等等。
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2.6 心理护理
百草枯中毒患者多因家庭纠纷而服毒[6-7],同时,患者一直意识清楚,其心理状态不断变化。通常中毒前期表现为激动、愤怒、烦躁,不配合治疗;中期表现为后悔、焦虑、担心或抑郁;后期则表现为极度的恐惧、悲哀,有强烈的求生欲望,部分患者则求速死。应根据患者的心理状态及个性特征,给予不同的心理护理,同时作好患者家属的工作,多给患者精神上的安慰支持。
2.7 出院指导
注意休息,清淡少渣饮食,定期复查。
3 小结
误服除草剂百草枯后,一定要尽早抢救,原则上仍以阻止吸收,加速排泄,对已受损器官进行对症治疗,尽可能恢复功能为主。护理人员能熟练洗胃,严密观察病情,警惕患者消化道、呼吸及意识的变化,药物剂量的准确应用等,是顺利完成治疗的保证。
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[参考文献]
[1]沈洪.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社,2008:80.
[2]王磊.克芜踪中毒43例临床分析[J].成都医药,2004,30(5):302.
[3]杨芳.急性有机磷中毒的救治难点与对策[J].实用护理杂志,2002,18(3):11.
[4]刘建辉,马玉腾,石汉文,等.百草枯中毒大鼠急性肺损伤时黄芩苷对肺组织中血红素氧合酶-1表达的影响[J].中华劳动卫生职业病杂志,2006,24(6):337.
[5]张随玉.思密达及大黄联合血液灌流防治百草枯中毒后多器官功能障碍综合征的临床观察[J].中国中西医结合急救杂志,2002,9(5):305.
[6]张倩霜,鹿继英.1015例急性中毒患者的调查及急救护理[J].中华护理杂志,2003,38(10):826-827.
[7]赵勇,郭冰,李彪.一起由食用油豆角引起的食物中毒调查[J]中国现代医生,2009,47(13):116.
(收稿日期:2010-01-15), http://www.100md.com
[中图分类号] R472.2 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-114-02
百草枯是速效除灭型除草剂,喷洒后能很快发挥作用,接触土壤后迅速失活。又名对草快,为联吡啶类除草剂,化学名1,1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子盐。百草枯可经胃肠道、皮肤和消化道吸收。中国报道中以口服中毒多见,致死量为10～50 ml。一般中毒后5 d左右即可出现口腔和食管溃疡。中毒后5～8 d,可出现发热、心率加快、呼吸急促或呼吸衰竭,病变主要发生于肺,称为百草枯肺[1]。病死率很高,在90%以上。
摄入百草枯,可引起舌、口及咽部烧灼感,发生食管炎和胃炎,致呕吐和腹痛。药物从肾脏排泄可损害肾小管,产生蛋白尿、血尿、血中尿素氮、肌酐升高等肾功能损害的表现。呼吸系统主要表现为进行性呼吸困难和发绀,最终导致呼吸衰竭而死亡。胸部X线表现:最初呈散在的细斑点状阴影,以下肺野较多,进展迅速,病灶融合呈严重的肺水肿样形态。有学者认为:进入人体的百草枯被肺细胞摄取,其浓度比血液高10～90倍,在肺内产生大量活性氧自由基,造成细胞脂质过氧化,破坏细胞膜结构,引起肺内出血、肺水肿、透明膜变、肺纤维化、肾及心肌细胞坏死、肝损伤等多器官功能损坏[2]。本科2009年5月成功救治1例百草枯中毒患者,现将其恢复过程中的护理重点总结如下:
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1 病例资料
患者男,27岁,农民,自服“百草枯”(约100 ml)17 h,曾被送当地卫生院对症处理后送入本院行洗胃术后收住入院。入院时查体:T 36.5℃、P 70/min、R 13/min、BP 120/70 mmHg、SpO2 96%,意识清楚,精神差,散发恶臭味,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0 mm,对光反射灵敏,四肢肌力、肌张力正常,自排淡黄色清亮尿液,入院后立即完善相关检查,给予促毒素排除、清除氧自由基、抑酸护胃、防感染、补液、利尿、血液灌流等对症支持治疗。辅检回报:电解质K+ 3.25 mmol/L;血常规WBC 13.5×109/L、N 90.04%;血糖、肝肾功能、凝血全套、心肌酶谱、血沉无明显异常,心电图示窦性心律不齐、心动过缓。入院后第3天诉咽部不适,上腹部隐痛,剑突下压痛,胃管引流出咖啡色液体320 ml,给予凝血酶、去甲肾上腺素针注入胃管止血治疗及注入黏膜保护剂保护胃黏膜。入院后第4天拔出胃管,复查肾功能示:BUN 16.9 mmol/L,Cr 184 μmol/L,均偏高,考虑肾损害,择日复查。第5天仍诉咽部不适,吞咽时疼痛为甚,咳嗽,痰中带血,中上腹疼痛,考虑为黏膜受损所致,治疗上加强口腔护理,bid。第8天查体心率52/min,经静推阿托品后能维持正常范围,仍诉咽部不适,吞咽时疼痛为甚,给予利多卡因口服减轻疼痛,鼓励患者尽量饮少量清水。第9天给予流质饮食,停止吸氧。第11天肺部CT回报:两肺广泛散在渗出病灶,考虑百草枯中毒肺损伤所致,血常规 N 81.44%,肝功能AST 49.14 U/L,TP 52.3 g/L,肾功能正常,加强抗感染治疗。第19天行电子胃镜检查,回报:腐蚀性食管炎(重度)、腐蚀性全胃炎(轻度)。继续给予以上治疗,病情好转,能吞咽,生活可自理。共住院 28 d,治愈出院。
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2 护理
2.1 消化道护理
2.1.1 充分洗胃,加速排泄目前尚无百草枯中毒的有效解毒剂。本例患者是应用活性炭30～50 g,硫酸镁15 g稀释后胃管灌入反复洗胃。洗胃过程中,密切观察洗胃液颜色、气味以及患者意识情况。因此,护理人员必须熟练操作留置胃管。插管时注意动作轻柔,充分润滑,以减轻胃管对咽喉、食管的刺激,避免加重上消化道损伤。有研究者认为,调整洗胃管长度,在常规基础上多插10 cm,更利于彻底清洗胃肠道的毒药[3]。留置胃管行胃肠减压,吸出残余毒药,并可及时了解有无上消化道出血。留置胃管期间注意以下4点:妥善固定胃管、保持胃管引流通畅、密切观察引出的胃液的颜色及气味、更换负压吸引器及倾倒胃液时注意无菌操作。
2.1.2 饮食指导急性期暂禁食,2～3 d后可给予牛奶、豆浆等流质饮食;做好口腔护理,观察口腔黏膜糜烂情况,有无继发感染及出血,并根据情况给予相应处理;观察大便量、色情况,有无出血及腹痛。
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2.2 药物剂量的准确应用
遵医嘱尽早使用药物治疗,保护各脏器功能。尽早应用保肺药物,尽早使用超氧化物歧化酶(SOD)及百草枯单克隆抗体[4]、大剂量维生素C和E,以防止氧自由基形成过多过快,减轻其对细胞膜结构的破坏。
2.3 严密观察生命体征及病情变化
用药期间,密切注意观察有无呼吸急促,咯血等肺损害症状,及时协助医生动态监测各项指标,留取血、尿标本。注意呼吸的频率、节律,有无胸闷、咳嗽及进行性呼吸困难,必要时行心电监护,观察心跳节律、次数、血压,了解有无心肌损害;观察SpO2,皮肤巩膜色泽,有无发绀、黄染,有无呼吸道梗阻及肺损害;观察尿量及有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状;监测肝肾功能、电解质;记录24 h出入量。
2.4 保持呼吸道通畅,慎用氧疗
, 百拇医药
患者口服百草枯后3 d即出现口唇糜烂,咽痛,舌咽处多处糜烂出血,伴溃疡,形成痂块,应用0.9%NaCl溶液含漱,保护口腔食管黏膜,以减轻继发损害,减少继发感染,指导患者咽喉有异物时及时咯吐,防止痂块脱落误吸,保持呼吸道通畅。若患者不能自行咯出,或处于昏迷状态,应将患者头偏向一侧,及时清除口腔分泌物和异物。口咽部溃疡面应用锡类散等外敷[5],促进愈合。
早期吸入高浓度氧会加重百草枯所致的肺损伤,除非氧分压小于40 mmHg,否则不要使用大于21%浓度的氧吸入;但如果出现严重的低氧血症,应尽早人工通气,通气方式一般采用终末呼吸正压低流量氧吸入,可使肺处于一定扩张状态,增加功能残气量和气体交换,改善氧合功能。
2.5 指导营养摄入,加强营养支持治疗
除静脉用药和补充营养外,指导患者进食清淡易消化,营养丰富的半流质及流质饮食。此时,患者因吞咽困难,情绪差,不愿进食,应对其做好耐心解释,做好心理护理等等。
, 百拇医药
2.6 心理护理
百草枯中毒患者多因家庭纠纷而服毒[6-7],同时,患者一直意识清楚,其心理状态不断变化。通常中毒前期表现为激动、愤怒、烦躁,不配合治疗;中期表现为后悔、焦虑、担心或抑郁;后期则表现为极度的恐惧、悲哀,有强烈的求生欲望,部分患者则求速死。应根据患者的心理状态及个性特征,给予不同的心理护理,同时作好患者家属的工作,多给患者精神上的安慰支持。
2.7 出院指导
注意休息,清淡少渣饮食,定期复查。
3 小结
误服除草剂百草枯后,一定要尽早抢救,原则上仍以阻止吸收,加速排泄,对已受损器官进行对症治疗,尽可能恢复功能为主。护理人员能熟练洗胃,严密观察病情,警惕患者消化道、呼吸及意识的变化,药物剂量的准确应用等,是顺利完成治疗的保证。
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[参考文献]
[1]沈洪.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社,2008:80.
[2]王磊.克芜踪中毒43例临床分析[J].成都医药,2004,30(5):302.
[3]杨芳.急性有机磷中毒的救治难点与对策[J].实用护理杂志,2002,18(3):11.
[4]刘建辉,马玉腾,石汉文,等.百草枯中毒大鼠急性肺损伤时黄芩苷对肺组织中血红素氧合酶-1表达的影响[J].中华劳动卫生职业病杂志,2006,24(6):337.
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(收稿日期:2010-01-15), http://www.100md.com