FloTrac监测非体外循环冠状动脉搭桥术血流动力学变化(1)
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2010年3月25日
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[摘要] 目的:应用经动脉压力波形分析(FloTrac)观察非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCABG)术中血流动力学变化。方法:择期行非体外循环冠状动脉搭桥术患者20例,麻醉前行左桡动脉穿刺,连接FloTrac传感器(Vigileo监测仪),同时行右颈内静脉穿刺,记录患者入手术室后平静时(T1)、麻醉诱导后气管插管前(T2)、气管插管后30 s(T3)、气管插管后5 min(T4)、切皮(T5)、劈胸骨(T6)、吻合前降支(T7)、吻合后降支(T8)、吻合钝缘支(T9)、关胸(T10)时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排指数(CI)和每搏量变异度(SVV)变化。结果:麻醉诱导后HR略下降,搬动心脏时出现早搏或心率减慢,吻合后降支和钝缘支时心率增快。MAP和CI麻醉后显著下降,以麻醉诱导期、搬动心脏、吻合后降支、吻合钝缘支最明显。麻醉诱导期CVP无明显变化,吻合血管时明显上升,术毕回落,但仍高于麻醉前水平。SVV术中变化不大,对预测容量敏感,但手术对SVV干扰较大。结论:FloTrac 在OPCABG术中提供具有参考价值的血液动力学参数,SVV对输液治疗反应比CVP敏感。麻醉诱导期、搬动心脏、吻合后降支、吻合钝缘支时血流动力学变化大。
[关键词] 经动脉压力波形分析(FloTrac);非体外循环冠状动脉搭桥术;血流动力学
[中图分类号] R654 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-117-02
冠心病是一个全球性健康问题,随着人口老龄化的趋势以及人民生活方式的改变,冠心病已经成为致死的首要原因。非体外循环冠状动脉脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)是治疗冠心病的手段之一,维持血液动力学平稳是OPCABG成功的关键。FloTrac是新近发展的血流动力学监测系统,具有微创、简便、准确的特点。本研究应用经动脉压力波形分析(FloTrac)监测OPCABG手术血流动力学变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年7月～2009年9月ASAⅡ或Ⅲ级冠心病患者20例,男17例,女3例,年龄47～78岁,体重55～83 kg,ASAⅡ～Ⅲ级,左室射血分数为35%～62%。术前均口服倍他乐克。术前有心肌梗死患者8例,合并高血压病患者12例,糖尿病患者5例,肾功能不全患者2例。均为冠状动脉3支病变,6例患者有左主干病变。
1.2 麻醉方法
术前30 min肌注吗啡10 mg。入手术室后患者平卧在有变温毯的手术床上,面罩吸氧,连接心电图和经皮脉搏氧饱和度。局麻下完成左桡动脉穿刺置管,抽取动脉血做血气分析,连接FloTrac传感器和Vigileo监测仪,输入患者性别、年龄、体重、身高后,自动生成体表面积,归零后,连续监测外周动脉心排血量(APCO)数据。局麻下,行右颈内静脉穿刺置入三腔深静脉导管,测中心静脉压。麻醉诱导应用咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.80 mg/kg、利多卡因1.00 mg/kg、罗库溴铵0.80 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg,3 min后气管插管,纯氧气机械通气,潮气量8～10 ml/kg、频率10～12/min。术中麻醉维持用0.5%～2.0%七氟烷、舒芬太尼0.5～0.8 μg/(kg·h)间断静脉注射顺式阿曲库铵0.1 mg/kg,微量泵输注异丙酚2～3 mg/(kg·h)。
1.3 术中处理
术中若心率高于70/min,给予美托洛尔1～2 mg或艾司洛尔10～30 mg,若平均动脉压低于60 mmHg给予去氧肾上腺素40～80 μg/次或去甲肾上腺素5 μg/次,尽量维持平均动脉压70～90 mmHg,心率50～70/min,必要时泵入多巴胺或多巴酚丁胺3～10 μg/(kg·min),肾上腺素0.02～0.05 μg/(kg·min)增强心功能,地尔硫卓0.1～0.3 mg/(kg·h)扩张冠状动脉。乳内动脉分离完毕静注肝素1 mg/kg,维持试管法激活凝血时间(ACT)大于300 s,冠状动脉脉搭桥完毕用鱼精蛋白1 mg/kg拮抗肝素。术中注意维持患者体温36～37℃,根据失血量、尿量、血压、中心静脉压和心脏充盈程度来补充红细胞悬液、血浆、胶体和晶体液,根据血气分析结果纠正酸碱、离子和血糖,使K+浓度大于4 mmol/L,血糖在正常范围。
1.4 观察项目
心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排指数(CI)、每搏量变异度(SVV)。观察时间为患者入手术室后平静时(T1)、麻醉诱导后气管插管前(T2)、气管插管后30 s(T3)、气管插管后5 min(T4)、切皮(T5)、劈胸骨(T6)、吻合前降支(T7)、吻合后降支(T8)、吻合钝缘支(T9)、关胸(T10)。
1.5 统计学处理
各值都以均数±标准差表示,应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者术中血流动力学变化见表1。
与手术前(T1)相比,麻醉后HR、MAP、CI、CVP均显著下降,以麻醉诱导期、吻合后降支、吻合钝缘支最明显。
3 讨论
以往心脏手术多用肺动脉导管测量CO,但放置漂浮导管有一定弊端。Vigileo监测仪应用FloTrac传感器监测心排血量,它是一种基于收缩期动脉压波形分析心排血量系统(arterial pressure-based cardiac output measurement,APCO),只需普通动脉穿刺,无需通过中心静脉插管也不用热稀释法注射进行校正,具有微创、简便、迅速的特点。每20秒更新一次血流动力学参数,所以,不是每一次心跳的数据,而是从人口统计学资料评估不同患者的差异性和校准血管顺应性及阻力,得出20 s的综合数据CO、CI、SV、SVI、SVV,若输入MAP和CVP可提供SVR、SVRI。许多资料表明,APCO与热稀释法测CO有很好的相关性[1],但动脉压力波形变化较大时,APCO数据的可靠性受到质疑[2] ......
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