二甲双胍在糖尿病治疗中的“利与弊”
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2010年4月5日
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[摘要] 双胍类药物用于糖尿病治疗始于20世纪50年代。目前二甲双胍已成为应用最广泛的降糖药物之一,全球绝大多数国家都在使用它。近几年来随着胰岛素抵抗的深入研究,也开发出了二甲双胍许多新用途,远远超出了降血糖的范围。
[关键词] 二甲双胍;糖尿病;利与弊
[中图分类号] R587.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(a)-168-02
从“欧洲糖尿病研究学会”、“美国糖尿病学会”共识到《中国糖尿病指南》,基于坚实的循证医学证据,二甲双胍均被推荐为2型糖尿病患者首选口服降糖药。因为二甲双胍能够有效地对病因进行治疗,具有非常可靠的降糖疗效以及独特的控制体重作用,并在英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)中获得了心血管保护作用的循证医学证据,2007版《中国指南》推荐二甲双胍为超重或者肥胖患者唯一的首选口服降糖药、正常体重患者的首选用药。
1降糖作用
二甲双胍与其他口服降糖药在2型糖尿病治疗中的疗效与安全性进行比较,结果显示,二甲双胍单药降糖的疗效与磺脲类和噻唑烷二酮(TZD)类相似,联合治疗则可获得比单药治疗更强的效果。二甲双胍与胰岛素联合也是一种理想的联合降糖方案。
2胰岛素抵抗
高胰岛素血症代谢控制研究(HOME试验)结果显示,二甲双胍与强化胰岛素联合治疗不仅能全面控制血糖、血脂和体重,而且不增加低血糖发生率,并且可改善胰岛素抵抗,显著降低39%大血管并发症危险系数(P=0.02)。
3控制体重
二甲双胍是所有降糖药品中唯一具有控制体重甚至减轻体重的药物,这一优点至今仍是不可替代的。
4心血管保护作用
2型糖尿病主要的危害是大血管病变,例如:心肌梗死、脑卒中及糖尿病外周血管病变等。UKPDS研究的超重或肥胖亚组分析显示,二甲双胍显著减少心血管事件。PRESTO研究的结果更加肯定了二甲双胍在心血管保护方面的作用,二甲双胍之所以可以降低糖尿病的大血管并发症,主要与其降低胰岛素抵抗及改善代谢控制相关。66例新诊断的2型糖尿病患者,给予二甲双胍单药物治疗16周,结果显示,二甲双胍治疗12周后患者肱动脉血流介导的内皮依赖性血管舒张功能得到了显著提高(治疗前后3.44%对4.71%,P<0.01),循环中内皮祖细胞(治疗前后 1044个/ml对1520个/ml,P<0.01)数目增加且其功能改善,这两者都可以反映血管内皮功能的指标。因此,二甲双胍不仅可有效改善氧化应激,并且可显著改善血管内皮的功能,上述结果为二甲双胍心血管保护作用提供了新依据[1]。
无论是单药还是联合治疗,二甲双胍都能够为患者提供全面获益,因此,其被全球多个权威指南推荐为生活方式干预失败后的一线口服降糖药物,ADA/EASD专家共识(2006年)和ADA指南(2008年)推荐其为唯一可与生活方式干预同时作为诊断后即开始应用的基础治疗方案。
5药物副作用
5.1对胃肠道的影响
二甲双胍的副作用,不良反应主要在胃肠道。在二甲双胍用药初期,特别是空腹服药,有10%～20%的患者会出现胃肠道不适反应,表现为恶心、呕吐、食欲下降、口中有异味、大便稀及腹泻等,这是因为普通剂型的二甲双胍在胃内溶解后,高浓度的盐酸二甲双胍黏附在消化道黏膜上引起的刺激所导致的[2-3]。这些不良反应一般是一次性的(延续3～10 d),大多数人可以忍受,持续用药能够自行缓解。少见者为大便异常、便秘、腹痛、腹胀。
5.2对肾的影响
口服二甲双胍后,从小肠吸收入血,12 h内90% 经肾脏排出体外。二甲双胍本身并不损害肾脏,而是依赖肾的功能发挥作用。当二甲双胍用于慢性肾病肾功能减退的患者时,由于排泌受阻,会在体内蓄积,则会导致乳酸性酸中毒。因此,在服用二甲双胍之前,患者应该检查肾功能,血清肌酐水平超过相应年龄的正常高限的患者则不宜使用二甲双胍治疗。以后每年至少检查2次,以明确肾功能是否正常,确保二甲双胍能顺利地从肾脏排出,不发生蓄积。
5.3低血糖
单独接受二甲双胍治疗的患者正常情况下不会产生低血糖,但当进食过少,或大运动量后没有补充足够的热量,与其他降糖药物联合使用(例如磺脲类药物和胰岛素),饮酒等情况下会出现低血糖。
5.4血糖控制不良
固定服用某种降糖药物的患者发生应激时,例如发热、昏迷、感染和外科手术,血糖会暂时控制不良。这时,必须停用本药,暂时改用胰岛素,待急性状态缓解后可以再恢复使用。
5.5其他
二甲双胍的其他副作用还有肌痛、头昏、指甲异常、皮疹、出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等。二甲双胍可减少维生素B12吸收,但极少引起贫血。接受盐酸二甲双胍治疗的患者乳酸酸中毒发生率很低,通常发生在明显肾功能障碍患者。
6药物的“继发失效”
经过一段时间的应用,口服降糖药的降糖作用会有所降低。这种现象可能是由于潜在疾病的进展或对药物的反应降低,被称为继发失效,应当与治疗开始时由于药物不起作用引起的原发失效相鉴别。本品或磺脲类药物单独治疗,以及本品联合磺脲类药物治疗都可能发生继发失效,这时应当考虑改变治疗,包括开始胰岛素治疗。
7药物的相互作用
二甲双胍与其他药物合用时应注意:①与胰岛素合用,降血糖作用加强,应调整剂量。②本药可加强抗凝药(如华法林等)的抗凝血作用,可致出血倾向。③西米替丁可增加本品的生物利用度,减少肾脏清除率,故应减少本品剂量。
实际上,每种降糖药物都有优和劣,医生应该根据患者的病情和药物特点为患者选择合适的降糖药物和剂量。原则上把控制血糖作为第一位,同时安全性也不容忽略。但对某些特殊人群特别是老年多脏器功能不全的患者,安全性、能存活就是第一位重视因素了[4-5]。
由上可见,二甲双胍对于需要减轻体重的2型糖尿病患者最为合适,没有疗程和年龄的限制,导致不耐受的主要原因是因为胃肠道反应,部分患者可通过小剂量开始逐渐增量的办法耐受该药,长期治疗[6-7]。中度肾功能不全(肌酐>150 μmol/L)的糖尿病患者不宜用二甲双胍。治疗中如能监测血乳酸水平则更好。消瘦者首选的降糖药不是二甲双胍,但可小剂量应用。
[参考文献]
[1]谢群莉,尤婷,戴淑萍.口服降糖药的临床应用[J].海峡药学,2007,19(6):85-87.
[2]孙惠娟,任百黎,张娜,等. 2001-2005年我院抗糖尿病药物临床应用分析[J] ......
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