经肘后不同入路三针交叉固定治疗儿童肱骨髁上骨折(2)
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1.2.2 手术操作①麻醉及体位。②采用全麻,平卧患肢胸前位。③手术入路与显露。肱三头肌正中纵形入路:气囊止血带下手术。采用肘后正中纵行切口或 S形切口,依次切开皮肤、皮下组织,向两侧游离皮瓣至内外髁处,不显露及游离尺神经,腱性部分锐性分离,其余尽量钝性分开肱三头肌并牵向两侧,暴露骨折端,骨折端解剖对位并维持;取2枚适合的克氏针由骨折远端内、外髁斜向骨折近端穿出骨皮质交叉固定。取第3枚克氏针在外髁于不同于前2枚克氏针的平面穿过骨折端达对侧骨皮质固定。剪断克氏针后折弯针头旋转紧贴于骨皮质。直视下见骨折复位良好,固定牢固、冲洗、关闭切口、患肢三角巾悬吊制动。肱三头肌舌形瓣入路:气囊止血带下手术。采用肘后 S形切口,依次切开皮肤、皮下组织,向两侧游离皮瓣至内外髁处,显露并游离保护好尺神经。于肱三头肌起始处逆行做舌状肌肉瓣,掀起肌瓣,暴露骨折断端及内外上髁,复位骨折,维持复位。分别从内外上髁进针,各以1枚直径1.5～2.0 mm克氏针交叉固定骨折断端,克氏针均至对侧皮质穿出 2 mm,取第3枚克氏针在外髁于不同于前2枚克氏针的平面穿过骨折端达对侧骨皮质固定。针尾剪短折弯,埋于皮下。直视下见骨折无旋转,固定牢固、冲洗、间断缝合肌舌瓣、关闭切口、石膏托外固定。
1.3 术后处理
术后给予石膏托外固定,应用抗生素3～5 d。24 h后拨除创口胶片引流;一般1周拆除切口缝合线。1～3周后拆除石膏外固定,指导进行功能锻练。全部患者均在3～4周内行小切口拆除内固定克氏针。
1.4 疗效评定
观察手术时间、术后并发症和功能恢复情况,参照邱耀元肱骨髁上骨折疗效评定标准及术后并发症情况[2]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件处理,两组均数比较采用独立样本t检验,发生率、优良率比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
81例均获得随访,随访时间3～6个月,平均4个月。骨折均在4～6周内愈合,肘关节功能均在术后3个月内恢复。平均手术时间:肱三头肌舌形瓣入路61 min,肱三头肌正中纵形入路52 min。肘关节功能恢复正常平均时间:肱三头肌舌形瓣入路8.3周,肱三头肌正中纵形入路6.1周。根据邱耀元等的评分标准[2],肱三头肌舌形瓣入路组39例:优21例,良12例,可4例,差2例,术后6周均获得骨性愈合,肘内翻畸形1例, 尺神经损伤2例。肱三头肌正中纵形入路组42例:优30例,良11例,差1例,肘内翻畸形1例,所有患儿术后6周均获得骨性愈合。
2.1 手术情况
肱三头肌正中纵形入路组患者手术时间、肘关节功能恢复时间明显短于肱三头肌舌形瓣入路组患者,两者比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 疗效
本组患者随访3～6个月,平均 4个月。肱三头肌正中纵形入路组42例,术后9周优良率为97.6%,肱三头肌舌形瓣入路组39例,术后9周优良率为82.1%。两组优良率比较,差异有统计学意义(P<0.05),提示肱三头肌正中纵形入路组术后能更好地恢复肘关节功能,具体比较见表2。两组术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
儿童肱骨髁上骨折治疗方法很多,本科选择骨折移位较严重、具有手术指征的患者行切开复位内固定术。而切开复位成功的关键在于精确的复位、可靠的内固定和早期的活动。由于儿童骨折后骨痂形成快,良好的复位及牢靠的内固定,可以为早期活动创造条件,术后2～3周后即可行患肢的功能锻练,从而使患肢肿胀尽早消退,防止术后粘连。与保守治疗相比,可获取更佳术后功能。
3.1 三针交叉固定
本组中,均选择骨折移位较严重的患者,采用开放复位超过2枚克氏针多维固定的方法治疗。先取2枚克氏针由骨折远端内、外髁斜向骨折近端穿出骨皮质交叉固定,继而在桡侧行第3枚克氏针固定。采用3枚克氏针在不同平面的多维交叉固定,使得克氏针之间能互相制约,避免2枚克氏针简单交叉、因骨折端的剪力松脱。3枚克氏针交叉固定骨折端可获得更牢靠的固定,为早期功能锻炼建立良好基础。
3.2 经肘后不同入路的选择
全部患者均采用经肘关节后侧正中皮肤切口。根据不同术者的经验和习惯,手术分为肱三头肌舌形瓣入路及肱三头肌正中纵形入路。肱三头肌正中纵形入路组患者手术时间短于肱三头肌舌形瓣入路,这可能与前者不需游离尺神经,不需切断及缝合肱三头肌有关;仅是作纵向劈开,这为手术减少了操作步骤和时间,因为无需切断肱三头肌,在内固定牢固的条件下,肱三头肌正中纵形入路组可以更早开始功能锻炼,故取得更优的肘关节功能恢复时间及术后功能评价。虽然两组肘关节功能评价都有较好的优良率,但从以上结果及统计学分析来看,笔者认为肱三头肌正中纵形入路更为优化。
3.3 手术操作的注意事项
肱三头肌正中纵形入路组,术中不需游离尺神经,骨折复位后在内侧克氏针固定时,伸直肘关节可以减少医源性尺神经损伤的发生[3]。另外还可以结合体表标志的方法来估计尺神经的位置[4],避免损伤尺神经。笔者的经验是触摸到肱骨内侧髁顶点偏内侧进针,避开尺神经沟里的尺神经,减少损伤的风险。克氏针固定完成后,显露尺神经沟里的尺神经,确定无软组织卷入卡压神经,则缝合切开的软组织。本组中未见有克氏针穿中尺神经。所以,可以认为采用该入路,损伤尺神经的概率较低,加上精确的手术操作,可不需游离尺神经,以免尺神经的直接牵拉伤。
3.4 手术的并发症
关于并发症的问题,一般认为此类骨折切开复位内固定的并发症多和手术操作不当或手术不及时有关。本组患者手术多为急诊,及时的手术及良好的固定,使绝大多数的患者均未出现术后感染、骨折不愈合和内固定松脱。在随访中,肱三头肌舌形瓣入路组的术后并发症比另一组多,这可能与术中显露游离尺神经及过度牵拉有关。肱三头肌舌形瓣入路2例因穿针引起的尺神经症状都在拔针后很快消失。
肘内翻是儿童肱骨髁上骨折的主要并发症,目前尚为治疗难题之一[5-6]。笔者在治疗儿童肱骨髁上骨折防止肘内翻时有一点体会,复位时骨折力求解剖复位,若难以达到,就桡偏一个皮质骨宽度,若尺偏,后期易发生肘内翻。
[参考文献]
[1]王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2007.
[2]邱耀元,葛宝丰.小儿肱骨髁上骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志,1987,94(3):146.
[3]Skaggs DL,Hale JM,Basset J,et al ......
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