宫腔镜在先天性阴道斜隔诊治中的应用(2)
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1.6 随访
术后1、3、6个月各随访1次,之后实行不定期随访。未婚患者的随访内容包括临床症状的改变及B超检查,已婚者除了上述内容外,常规行妇科检查。
1.7 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件对数据资料进行统计分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较进行t检验,计数资料进行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果
47例患者中,行阴道斜隔切开术4例,行阴道斜隔切除术43例,手术均一次成功,无并发症,无中转其他手术方式患者;手术时间为10～20 min,平均16.5 min;术中出血较少,绝大部分都在20 ml以内,只有1例Ⅲ型患者,由于阴道斜隔较厚,血管供应较为丰富,出血约50 ml。对于未婚的31例患者,术毕时检查处女膜均完整,未见裂伤,见表2。47例患者中,有3例未进行术前的血清电解质检查,4例患者在术前进行了血清电解质检查而未进行术后的检查,其余40例均于术前1 d及手术结束时进行血清电解质检查,其结果见表3。经统计学处理,P值均>0.05,因此,患者血清电解质于术前后无明显改变。
2.2 随访结果
47例患者中43例完成了术后1、3、6个月的随访,最短的6个月,最长的8年,平均32.6个月;其中斜隔切开术4例,斜隔切除术39例。行斜隔切开术的4例患者术后仍持续痛经,有3例仍有不规则阴道流液的症状,但较术前好转,1例于术后1.5年因阴道斜隔切口粘连,再次形成阴道侧壁囊肿而再次行宫腔镜阴道斜隔切除术。39例斜隔切除术的患者中,阴道流液或流脓、经期延长或不规则阴道流血等症状完全消失,6例痛经症状完全消失,33例较前明显缓解。3例妊娠后自然流产,3例足月妊娠分娩,结果见表4。
3 讨论
3.1 诊断先天性阴道斜隔
国内最早报道见于1982年,由于认识不足,国内一直认为它的发病率较低,临床不多见[2-3],且误诊漏诊病例较多[4]。但在笔者的临床工作中,此先天性疾病并非罕见,在短短的10年里,笔者所在的中等地级市医院就有47例患者被诊断及进行手术治疗。47例患者中,17例是前5年诊断的患者,30例为后10年诊治的患者。有更多的此类患者不断被检出及治疗,笔者认为有以下两方面主要原因:①医务人员对阴道斜隔认识的提高及责任心的加强。如上文所述,此病并非罕见,但由于文献报道较少,医务人员对此病的认识不足,对于部分症状不是很典型的患者,多会误诊及漏诊。只有在医务人员充分认识此疾病后,凭着高度的责任心,通过反复的检查,才能避免误诊及漏诊。②检查手段的增加及检查技术的提高。以往,对于先天性阴道斜隔的检查手段较少,主要局限于阴道窥查及二维B超检查,而对于未婚患者,更是只能依赖于B超检查。二维B超检查的局限性直接影响到此病的诊断,近年来,三维B超的广泛应用,解决了以二维B超成像的局限性。另外,电视宫腔镜技术的不断发展,人们开始利用宫腔镜来进行未婚女性的阴道检查[5-6]。对于反复出现阴道流血、流脓、痛经等症状的未婚患者,利用宫腔镜进行阴道检查,以了解阴道的整体情况,寻找流血流脓的部位,可以大大提高阴道斜隔的诊断水平。笔者在进行宫腔镜阴道检查的同时进行B超检查,此时阴道注水、阴道内宫腔镜的金属镜体、膀胱等多重对比,对于发现阴道斜隔形成的囊肿,效果更佳。另外,如没有宫腔镜条件,利用耳鼻喉科镜及鼻窥器,也同样能在不损伤处女膜的情况下进行未婚女患者的阴道窥查,效果也很理想。
3.2 阴道斜隔的并发症
阴道斜隔并发症主要感染导致的盆腔粘连及经血逆流所致的子宫内膜异位症。这两种并发症是盆腔疼痛及女性不孕的主要原因,且以其治疗效果欠佳而著称。本文43例随访的患者中,37例持续有痛经,达86%,妊娠率为14%,足月分娩率为7%。因此,手术前加强与患者的沟通,最大限度地降低患者对手术治疗的期望值,以避免术后纠纷,这是医务人员对先天性阴道斜隔患者进行诊治过程中所必须注意的重要环节。
3.3 阴道斜隔的治疗
阴道斜隔一旦确诊,手术成为唯一的可解除生殖道梗阻、缓解症状的治疗手段。在以往的报道中,其手术方式有:阴道斜隔切开术[7]、宫腔镜阴道斜隔切开术[8]及宫腔阴道斜隔切除术[9]。有报道认为此乃首选术式,甚至有学者认为是唯一必须的手术方式[10]。但笔者认为,此术式并不完善,主要缺点表现为创作大、术后护理困难,特别是对于无性生活的未婚患者,由于手术要破坏处女膜的完整性,更不可取。通过临床实践,笔者认为,本文所使用的宫腔镜阴道斜隔切除术和其他两种手术方式相比,有其不可比拟的优点,主要表现为:①安全有效。宫腔镜阴道斜隔切开术,其切口为线性切开,由于其切口小,术后仍然会存在引流不畅症状改善不明显,甚至发生术后粘连复发重新形成阴道壁囊肿而需再次手术。文献中使用此术式的未见其随访的统计[11],但本文的4例行阴道斜隔切开术的患者中,术后症状仍持续,且1例进行了二次手术。而本文所使用的术式切除了所有的阴道斜隔,患者的此术失去了粘连的基础,不会粘连复发重新形阴道壁囊肿;由于本术式几乎恢复了阴道的正常形态,引流通畅,症状缓解良好。随访的39例行本术式的患者无一例复发,症状均消失或明显缓解。本文43例进行此手术方式的患者手术一次成功,无并发症,未出现宫腔电切手术中易出现的低钠血症,可彰显此手术方式的安全性。如在手术中为避免误伤尿道和直肠,在B超监视下手术,特别是进行阴道斜隔尿道后方附着部分根除时,在尿道内置入金属尿管后,再在B超监视下手术,将更加安全。②创作小,保护了处女膜的完整性。传统的阴道斜隔切除术,是利用阴道窥器或阴道拉钩来暴露阴道斜隔,然后利用冷刀切去阴道斜隔组织,然后再用缝线进行缝合止血,手术时间长、出血多、创伤大;更为严重的是,对于未婚而无性生活患者,阴道窥器、阴道拉钩及手术器械,都会严重地损伤处女膜。而先天性阴道斜隔大部分患者在婚前发病。宫腔镜下阴道斜隔切除术,只是将直径只有6～7 mm的宫腔电切镜轻柔地通过处女膜孔进入阴道内,然后利用宫腔电切镜进行手术,手术操作简便,术中几乎无出血,处女膜无损伤。在传统观念较为明显的我国,处女膜的完整性对未婚女性相当重要,甚至影响到患者的身心健康。本术式保护了处女膜的完整性,将更加有利于患者术后的生活及身心健康[12-14]。
总之,宫腔镜可作为阴道斜隔的辅助检查手段,相对于传统的阴道斜隔切除术及宫腔镜下阴道斜隔切开术,宫腔镜下阴道斜隔切除术具有安全有效、创伤小、保护了处女膜的完整性、更有益于患者术后的生活及身心健康的优点,应作为阴道斜隔治疗的首选手术方式 ......
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