老年患者腹腔镜胆囊切除术的围术期处理(2)
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参见附件(2119KB，3页)。
经术前积极的专科治疗,全部患者术前心肺肝肾功能有了很大的改善,能耐受麻醉和手术。
1.3 统计学处理
数据以x±s表示,计量资料行t检验,计数资料用χ2检验。
2 结果
OC组切口感染4例,肺部感染5例,心肌缺血4例。LC组穿刺点脂肪液化6例,未发生切口感染、肺感染、胆漏、腹腔大出血及重要脏器衰竭等并发症,无死亡患者,均痊愈出院。两组手术时间及腹腔引流量相比,差异无统计学意义(P>0.05),自主下床活动时间、肠功能恢复时间、术后住院时间LC组明显短于OC组,见表3,差异均有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
3.1老年胆囊疾病患者临床特点
随着老年患者的人数和比例也在逐年增加,我国已进入老年人口型国家。老年胆囊疾病患者大多具有病程长、胆囊萎缩或粘连严重、胆囊内结石大且多、易癌变的特点,增加了手术切除的难度。同时老年患者重要脏器功能减退,生命器官代偿功能不足、合并症多,误诊或漏诊可能性大,病情发展快,手术后并发症发生的可能性也更大。
3.2 LC围术期处理
LC由于创伤小、对老年患者机体干扰打击小、术后切口疼痛轻微、胃肠功能恢复早,术后的早期离床活动避免了由于长期卧床引起的心、肺、脑、肠粘连和周围血管并发症的发生,因而LC对老年患者,尤其是高龄老年患者具有更大的优越性。但同时由于老年患者大多存在各种并存疾病,不可避免地会对手术及术后的恢复产生一定的影响,因此加强围术期处理就显得尤其重要,也是手术成败的关键。
3.2.1 并存心血管疾病的围术期处理 心血管疾病是最常见的并存病。手术应激使机体氧耗增加30%～70%,心肌氧耗亦相应增加。隐匿性或存在心血管病的老年患者,其手术危险性及术后并发症发生率明显高于<60岁无心血管疾病的患者。在手术前将血压控制并稳定在合适的水平(<180/100 mmHg),对术中及术后病情无显著影响[2]。各种降压药物可用至术日清晨。对持续高血压者并不要求血压降至正常水平方行手术,否则有发生心肌和脑缺血的危险。本组将高血压患者的术前血压控制在(140～160)/(80～90) mmHg,并维持5～7 d。冠心病和慢性心力衰竭不是手术的绝对禁忌证。冠心病患者在心脏情况稳定,近期无频繁发作心绞痛和不稳定型心绞痛,手术危险性并无明显增加。慢性心功能不全时由于肺部淤血的存在,术后肺部并发症会增多,故在术前应加强强心、利尿治疗,控制心力衰竭,使心功能达到Ⅱ级以上,并持续2周以上再手术。根据Goldman心脏危险指数[3]可较准确地预测到心脏承受手术的危险性。严重心律失常和心功能Ⅲ级以上,以及心脏LVEF≤0.35应视为手术禁忌。心功能Ⅳ级、严重心绞痛发作和心肌梗死后半年内不宜行LC术,最好在1年后进行,以减少术后并发症、降低病死率。本组患者注意水、电解质紊乱的纠正,术中维持适宜的麻醉深度,控制输液速度和输液量,术后充分止痛,监测血压和心率等生命体征,及时发现并处理高血压及并发症,术中、术后均未出现异常情况。
3.2.2 并存呼吸系统疾病的围术期处理LC需在术中建立CO2气腹,导致限制性通气功能不全和高碳酸血症,术中、术后低氧血症的发生率较高,因此术前应准确评价肺功能,一般采用最大肺活量(FVC)、每分钟最大通气量、第1秒用力呼气量(FEV1)/FVC分别大于预计值的50%作为手术指征,对手术后呼吸系统并发症的危险估计有一定的参考价值,但应强调的是单一的呼吸功能测定值不应成为老年患者能否进行手术的绝对可靠的评判指标[4],应结合简易登楼运动、憋气试验,必要时结合运动前后血气分析,综合判断是否存在手术绝对禁忌证。对于肺功能正常或轻度至中度肺功能不全的老年患者行胆囊切除术,LC优于OC[5]。对于术前评估为高危者,应做积极的术前准备,包括戒烟、肥胖者控制体重、雾化吸入治疗、预防和控制肺部感染、呼吸功能锻炼等,可使用呼吸功能锻炼器,并进行有效咳嗽排痰训练。术中要求麻醉过程平稳,减少刺激,手术操作轻柔快速,减少创伤,止血彻底,在不影响手术操作的情况下尽可能降低气腹压力,严格控制在10～12 mmHg(1.5～1.6 kPa)以下,以减少对呼吸和循环的影响。麻醉与手术结束时,彻底清除呼吸道分泌物。术中术后加强监测、供氧充足、防止缺氧及二氧化碳潴留、加强呼吸管理、控制输液量和输液速度、注意体液和电解质平衡、应用抗生素预防感染。术后雾化吸入,鼓励咳嗽排痰、深呼吸,术后6 h后下床活动。
3.2.3 并存糖尿病的围术期处理 糖尿病患者手术后并发症发生率要高于非糖尿病患者数倍,故合并糖尿病的老年患者术前控制血糖尤其重要。术前控制空腹血糖保持轻微升高(7.78～8.33 mmol/L),并稳定5～7 d,尿糖(-)～(+),高龄患者可放宽至<9.4 mmol/L,尿糖(+)～(++),尿酮体(-)。术前纠正水、电解质紊乱和酸中毒。尽可能不用氨氟醚等引起血糖增高的麻醉药物,术后维持水、电解质平衡,应用广谱抗生素[6]。适当补充葡萄糖(150～250 g/d),胰岛素按1∶(3～6)比例加入,监测指尖血血糖,防止血糖过高,避免低血糖的发生,必要时可使用胰岛素泵。应用胰岛素将血糖控制在正常水平可以降低外科应激后的炎症反应[7]。本组术后无酸中毒、严重感染和高渗性昏迷等并发症的发生,有4例发生低血糖,经对症处理后缓解。
3.2.4 并存肾功能不全的围术期处理 老年患者肾功能多有不同程度的减退,伴有高血压和糖尿病等疾病时更加明显,慢性肾功能不全并不构成手术禁忌证,但手术并发症明显升高[8]。术前常规观察尿量、尿素氮和肌酐值。肌酐值轻度升高应视为肾功能不良,应作相应处理。对于这类患者术前需纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。LC手术时过高的气腹压可加重肾功能损害,因而需保持较低的气腹压(<1.33 kPa),术中减少出血,避免输血。后少尿多为肾前性、肾性少尿,肾前性少尿主要因为低血容量、低心排出量,其特点为尿钠极低,高浓缩尿(尿钠<20 mmol/L,尿渗透压>500 mmol/L),长时间(30～60 min)肾低灌注可发生肾衰竭。因而术后更应注意水电解质和酸碱平衡,注意尿量和血尿素氮的变化。同时因抗生素经肾脏排泄速度减慢,术后抗生素用量应相应减少,间隔时间相应延长,并选择对肾功能影响小的药物。本组术前合并慢性肾功能不全病例中,有1例LC术后肾功能不全进一步加剧,行透析治疗。对慢性肾功能不全患者行LC还是应该慎重。
3.2.5 并存慢性肝病、肝硬化的围术期处理术前准备应非常充分。笔者以Child肝功能分级为主要依据。A级一般不需特殊准备;B级应行保肝治疗,改善肝功能后择期手术,尽可能避免选择急诊手术;C级为手术禁忌证,以内科治疗为主,包括休息与营养、保肝、控制腹腔积液、胸腔积液及感染,改善贫血,纠正凝血功能等,使肝功能接近B级再慎重考虑手术。术时异常出血是肝硬化患者的最大风险,因此对存有明显门脉高压者,宜特别谨慎选用LC。LC手术时,CO2气腹可引起肝肾等内脏的缺血-再灌注损伤,可能加重对肝功能的损害[9],术中以低流量CO2缓慢建立气腹,腹内压维持在1.33 kPa左右 ......
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