腹腔镜胆囊手术中芬太尼对瑞芬太尼全麻苏醒期的影响
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2010年4月15日
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[摘要] 目的:评价腹腔镜胆囊手术中芬太尼对瑞芬太尼全麻苏醒期的影响。方法:择期行腹腔镜胆囊切除手术患者60例,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为单纯瑞芬太尼组(Ⅰ组)和芬太尼、瑞芬太尼复合组(Ⅱ组)各30例。麻醉诱导用异丙酚2 mg/kg和靶控输注瑞芬太尼(血浆靶浓度3～5 ng/ml)或芬太尼2～3 μg/kg。两组插管成功后,以吸入N2O～O2(N2O∶O2=3∶2)、0.8 MAC异氟醚和靶控输注瑞芬太尼(血浆靶浓度2～3 ng/ml)维持麻醉。观察记录麻醉前(T0)、诱导后(T1)、插管后(T2)、气腹后(T3)、术毕拔管后(T4)各时点平均动脉压、心率变化;术毕患者苏醒时间、拔管时间;拔管即刻、拔管10、20、30 min伤口疼痛情况,术后随访不良反应术中知晓等情况。结果:两组MAP均在诱导后下降,心率亦减慢,但差异无统计学意义(P>0.05),气腹后两组平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化不明显,组间相比差异无统计学意义,P>0.05,拔管即刻Ⅰ组MAP、HR明显高于Ⅱ组。两组患者术毕恢复情况相比,差异无统计学意义(P>0.05),疼痛评分:Ⅰ组在拔管即刻,拔管后明显高于Ⅱ组(P<0.01),两组患者全麻苏醒期不良反应情况相比,Ⅰ组躁动明显高于Ⅱ组。结论:芬太尼诱导靶控输注瑞芬太尼维持术中血流动力学稳定、术后苏醒迅速而且能减轻单纯瑞芬太尼麻醉造成的术后急性疼痛。
[关键词] 芬太尼;瑞芬太尼;异丙酚;腹腔镜;全麻苏醒期
[中图分类号] R614 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-064-02
瑞芬太尼是一种短效阿片类药物,其起效快、镇痛作用强、恢复迅速,持续作用至手术结束而不会导致恢复延迟和呼吸抑制[1]。但其镇痛作用短暂,停药后痛觉迅速恢复,使术后患者急需阿片类药物镇痛,且术后镇痛所需的阿片类药物的剂量也显著增加[2]。单纯用其镇痛后患者因疼痛而烦躁不安成为突出问题。笔者在临床中使用芬太尼诱导,术中靶控输注瑞芬太尼用于腹腔镜胆囊切除手术中取得满意效果。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行腹腔镜胆囊切除手术患者60例,年龄25～68岁,体重40～80 kg,ASAⅠ～Ⅱ级,术前各项检查正常,无严重的心肺等并发症,术前12 h未使用过阿片类或其他镇痛药物。随机分成两组,单纯瑞芬太尼组(Ⅰ组)和芬太尼、瑞芬太尼复合组(Ⅱ组)。
1.2 麻醉方法
所有患者均不使用术前药,入室建立BP、SpO2、HR等监护,开放静脉通路。Ⅰ组:靶控输注瑞芬太尼(血浆靶浓度3～5 ng/ml)和静脉注射异丙酚2 mg/kg,罗库溴胺0.6 mg/kg麻醉诱导。气管插管成功后,以吸入N2O～O2(N2O∶O2=3∶2)、0.8 MAC异氟醚和靶控输注瑞芬太尼(血浆靶浓度2～3 ng/ml)维持麻醉。Ⅱ组:芬太尼2～3 μg/kg诱导和静脉注射异丙酚2 mg/kg,罗库溴胺0.6 mg/kg麻醉诱导。气管插管成功后,以吸入N2O～O2(N2O∶O2=3∶2)、0.8 MAC异氟醚和靶控输注瑞芬太尼(血浆靶浓度2～3 ng/ml)维持麻醉。术中根据手术进行情况,间断给予罗库溴胺5～10 mg维持肌松。两组手术结束前30 min静脉注射恩丹西酮8 mg。手术结束后静脉注射新斯的明2 mg,阿托品1 mg拮抗残余肌松。当患者能呼之睁眼,自主呼吸频率超过12/min且呼气末二氧化碳低于45 mmHg时,拔除气管导管,观察5 min后送至恢复室继续观察。
1.3 监测与观察指标
患者入手术室后连续监测血压、心率、呼吸、SpO2并记录麻醉前(T0)、诱导后(T1)、插管后(T2)、气腹后(T3)、术毕拔管后(T4)各时点平均动脉压、心率变化;术毕患者苏醒时间(自手术结束至呼之睁眼),拔管时间(自手术结束至拔除气管导管);拔管即刻、拔管10、20、30 min伤口疼痛情况,采用视觉模拟评分法(VAS)评估镇痛效果,0分为无痛,10分为最痛。术后随访不良反应如恶心、呕吐、躁动及术中知晓等情况。
1.4 统计学处理
应用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析,以(x±s)表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各时点血流动力学指标变化
两组患者性别、年龄、体重、ASA分级等一般资料相比差异无统计学意义。两组平均动脉压(MAP)均在诱导后下降,心率亦减慢,但差异无统计学意义(P>0.05),气腹后两组MAP、HR变化不明显,组间相比差异无统计学意义,P>0.05,拔管即刻Ⅰ组MAP、HR明显高于Ⅱ组,见表1。
与Ⅱ组相比,*P<0.05
2.2 两组患者麻醉苏醒期情况比较
两组患者术毕恢复情况相比,差异无统计学意义(P>0.05),疼痛评分:Ⅰ组在拔管即刻、拔管后明显高于Ⅱ组,P<0.01,见表2。
2.3 不良反应
恶心、呕吐发生率两组相比,差异无统计学意义(P>0.05),术中躁动发生率Ⅰ组明显高于Ⅱ组(P<0.01)。术后随访无一例术中知晓。见表3。
3 讨论
瑞芬太尼复合吸入麻醉的腹腔镜胆囊切除手术,术中血流动力学稳定、术后苏醒迅速,但苏醒期往往发生血压升高,心率增快、躁动等现象[3]。研究表明,停止输注瑞芬太尼30 min内志愿者出现剂量依赖性烦躁不安、不适的躯体感受、注意力不集中、呆滞[4],其发生原因主要与疼痛有关,尽管腹腔镜疼痛程度没有开腹手术剧烈且持续时间不长,但大多数人仍有中度以上疼痛,瑞芬太尼因其时效短、停药后血药浓度很快下降,患者迅速感到剧烈疼痛[4],加上气腹后残余对腹壁及隔神经的刺激,大多患者苏醒期出现躁动。研究表明,使用瑞芬太尼麻醉的患者术后疼痛加剧对阿片类药物需求量增加, 提示使用大剂量瑞芬太尼发生了痛觉过敏,导致阿片类药物耐受的发生[5]。因此在手术后期加用其他长效强效镇痛药物来解决急性阿片类药物耐受,但术后给予大量镇痛药物,存在一定顾虑及风险。在麻醉诱导时用芬太尼,因其为常用的麻醉性镇痛药,脂溶性强,单次注射作用时间大约30 min,20～90 min血药浓度可出现第二个较低的峰值[1],能提供较长时间的镇痛作用。笔者在临床中发现Ⅱ组患者在拔管前后较Ⅰ组安静,这可能是芬太尼残留的镇痛作用所致。
两组患者术中血压、心率无明显变化,且组间无显著差异,说明两组均能较好地抑制气腹、插管引起的应激反应,维持术中血流动力学稳定[6]。Ⅱ组患者术后清醒时间及拔管时间与Ⅰ组相比,差异无统计学意义,提示Ⅱ组虽然把两种阿片类药物合用,但小剂量芬太尼单次静脉诱导并不影响瑞芬太尼和芬太尼各自的清除时间,患者均能较快清醒与拔管,结果显示小剂量芬太尼单次静脉诱导并没有延长患者全麻苏醒时间。
综上所述,芬太尼诱导术中靶控输注瑞芬太尼用于腹腔镜胆囊切除手术,术中血流动力学稳定、术后苏醒迅速而且减轻单纯瑞芬太尼麻醉造成的术后急性疼痛,具有良好的临床麻醉效果 ......
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