mPCNL并发出血的原因及防治(2)
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2 结果
术中出血因穿刺及操作损伤肾盂或肾盏黏膜出血38例,经保守处理出血停止,可继续碎石取石顺利完成手术,5例盏颈破裂出血,出血量大,要放弃手术,放置肾造瘘管后夹闭,改行二期mPCNL。术后出血12例,10例经保守治疗出血停止,其中3例用Foley's管球囊压迫止血;2例需行行超选择血管栓塞介入治疗。全部出血患者经积极处理成功止血后病情恢复出院,术后随访2个月~1年,无再次出血,血尿素氮及肌酐均正常,血压无明显改变。
3 讨论
近20年来,经皮肾镜取石术(PCNL)经历了标准式经皮肾穿刺造瘘取石和经皮肾微造瘘取石两个发展阶段(mPCNL),手术方式、手术器械不断改变,其手术适应证不断扩大,现以被广泛应用于上尿路结石的治疗[1]。与体外冲击波碎石(ESWL)以及传统的开放手术比较,mPCNL具有结石清除率高、损伤小、患者恢复快等优点。特别是对于肾脏鹿角型结石、多发性结石、复发性结石,mPCNL有极大的优势。但由于肾实质血供丰富,在行微创经皮肾镜取石术的各个操作过程中都有可能并发出血。术中出血和术后继发出血仍是困扰mPCNL的一大难题[2]。mPCNL术在穿刺、通道扩张、术中碎石和术后恢复过程中都可能引起出血。出血来自于损伤的肾脏血管,目前尚无直接经过通道进行止血的措施。结合本院1 032例mPCNL术的经验,笔者对术中、术后出血的原因及防治体会总结如下:
3.1经皮肾穿刺造成的出血
发生率为1%～3%,穿刺引起的出血多因多次穿刺或集中多次在某一区域反复试穿引起。避免方法是提高穿刺成功率。术前逆行输尿管插管目的是在穿刺前逆行注入0.9 NaCl溶液造成人为的“肾积水”,同时逆行注入造影剂了解肾集合系统,这对肾积水不严重或无肾积水者尤为重要[3]。为减少出血的风险,通过肾乳头和肾漏斗的轴线穿入肾收集系统也很重要,避免从漏斗弯进入而撕裂血管造成大出血。经皮肾穿刺造成的出血一般用局部压迫、更改穿刺部位处理。本组未出现因肾穿刺造成的大量出血。
3.2肾造瘘通道扩张时造成的出血
较肾穿刺造成的出血多见,且更严重。多因扩张得太深损伤肾盂、肾盏黏膜出血,或扩张动作粗暴、方向不对损伤肾实质而出血。避免方法是扩张时宁浅勿深,先确认已放好导丝的位置,在导线的引导下小心用筋膜扩张器从Fr8扩张逐步扩张到Fr18 。处理方法是用F18筋膜扩张器阻塞Peel-away工作鞘及压迫止血10 min,并使用止血药、经筋膜扩张器或输尿管导管缓慢注入冰冻0.9%NaCl溶液,经处理多可止血并继续手术。如出现严重出血,则放弃继续手术,改行二期mPCNL。
3.3碎石过程中的出血
如因碎石时手法生硬、粗暴引起的肾盂、肾盏黏膜出血,可用局部压迫、使用止血药及经筋膜扩张器或输尿管导管缓慢注入冰冻0.9%NaCl溶液止血后继续手术,如因经中盏穿刺口进入某一盏颈较窄及靠后的肾盏时压破盏颈而致血管撕裂大量出血,上述方法常不能有效止血,必须先放置肾造瘘管并夹闭,放弃继续手术,改行二期mPCNL。为避免此类出血,笔者强调碎石时动作要轻柔、精准。另外,要穿刺能兼顾最大范围的结石区域的肾盏,从而减少术中扭转通道带来的潜在出血风险,切勿强行扭转通道。如发现镜体难以到达的肾盏残留结石,可再穿刺建立一通道碎石取石,或留作术后ESWL治疗。对于肾盏复杂的鹿角石和较大较硬的结石,尽可能分期手术,有时一味地追求较高的一期结石清除率,容易造成盏颈撕裂和肾盂黏膜损伤,严重时肾脏穿孔。燕翔等[4]报道二期手术一般在一期手术后3～5 d,经过原来留置成熟的肾造瘘通道可获得较好的视野,并可减少出血及缩短手术时间。
3.4 术后出血
术后引流液较红,考虑为肾内静脉出血时,可夹闭肾造瘘管,绝对卧床及使用止血药多能使出血停止,尿液转清。术后反复出血或迟发性出血继发于创建经皮通道时血管损伤,包括直接损伤肾段动脉,动脉静脉瘘和假性动脉瘤形成。何永忠等[5]通过对12例mPCNL术后迟发大出血患者进行选择性肾脏血管造影,发现迟发出血的主要原因是肾穿刺扩张通道的小动脉损伤,其次为动静脉瘘。为避免术后出现迟发性出血,术中切忌动作粗暴,动作幅度过大造成肾裂伤、肾盏颈口损伤、肾集合系统黏膜下血管破裂出血,导致术后出血不止。有学者报道在经皮肾镜下取石术中出血时借助气囊导尿管压迫止血的方法有一定的疗效[6]。如用经穿刺窦道Foley's管球囊压迫止血无效需行介入治疗。经皮穿刺选择性肾动脉栓塞是近几年发展起来的治疗肾损伤出血的有效方法,目前被认为是mPCNL术并发大出血的最佳选择[7]。笔者的经验是如患肾有一定的积水,能容纳3～5 ml以上的气囊,且穿刺窦道已形成则经穿刺窦道置入Foley's管球囊并用适中牵引力量牵拉压迫止血;如未形成窦道或本身肾无积液则选择介入治疗。本组有3例用经穿刺窦道Foley's管球囊压迫止血成功;有2例出血因穿刺窦道置入Foley's管失败而需行介入治疗。如介入治疗失败,则应当机立断行紧急开放手术行患肾切除。有时拔除造瘘管后经造瘘口涌出鲜血,多为肋间血管出血,予缝扎造瘘口2针后可止血。
目前mPCNL已在多家医院开展,并且越来越受到广大泌尿外科医师的重视和欢迎,重视术中、术后出血的防治将有利于此项技术的广泛开展。
[参考文献]
[1]单炽昌.经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石中的应用[J].实用医学杂志,2002,25(18):566-567.
[2]李逊,呈开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性结石[J]. 中华泌尿外科杂志,1998,19(11):469-470.
[3]李逊,曾国华.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(9):516-518.
[4]燕翔,郭宏骞,李笑弓,等.经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术中失血因素分析[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(4):254-258 ......
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