45例重症颅脑损伤昏迷患者早期肠内营养建立分析
[摘要] 目的:探讨肠内营养在重症颅脑损伤患者治疗中的早期运用。方法:通过回顾本科2009年45例重症颅脑损伤昏迷患者早期渐进性肠内营养的建立,探讨有效的早期肠内营养支持建立方式及其注意事项。结果:45例重症颅脑损伤患者经早期肠内营养的建立,25例无并发症,12例出现腹泻,3例腹胀便秘,3例有食物反流,2例有消化道出血,经处理后均能成功建立肠内营养。结论:肠内营养的早期建立,能够明显改善重症颅脑损伤患者的营养状况,减少并发症。通过个体化的方式,有效处理肠内营养并发症,可以使重症颅脑损伤患者早期建立有效的肠内营养。
[关键词] 重症颅脑损伤;肠内营养;格拉斯哥昏迷评分
[中图分类号] R651.1+5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-149-02
随着交通事故,意外伤害的日益增多,重症颅脑损伤患者逐年增多。如何提高重症颅脑损伤患者的救治水平,除了手术治疗水平的提高,代谢支持治疗也被提到前所未有的高度。特别是早期肠内营养支持,已成为各脏器功能支持和促醒的重要治疗措施。本文通过回顾本科2009年1~12月45例重症颅脑损伤患者早期肠内营养的建立,探讨如何渐进性地建立有效的肠内营养方式及其并发症的处理。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1 一般资料
本组45例,全部为重症颅脑损伤昏迷患者,均行头颅CT检查确诊,格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8,持续12 h以上。其中,男30例,女15例;年龄18～72岁;其中广泛性脑挫裂伤18例,原发性脑干损伤9例,脑挫裂伤、脑内血肿10例,硬膜外血肿3例,硬膜下血肿并蛛网膜出血5例;手术治疗16例,保守治疗29例。
1.2 治疗方法
营养成分:本科采用整蛋白膳食(能全力)短肽型肠内营养混悬剂(百普力)、要素饮食、匀浆饮食等。鼻饲量由本科营养师根据患者病情及标准体重计算出患者所需营养进行配制,采用持续缓慢滴入,25～100 ml/h,根据每日监测的电解质补充适量的钾、钠、镁、钙。
步骤:入院后即予留置胃管或在十二指肠镜下留置空肠管,病程前2 d给予全肠道外营养,2 d后予通过胃管注入生大黄水(50 g开水泡制100 ml),每日3次,每日温肥皂水灌肠通便。通过计算每日清晨抽取胃液量,胃泡鼓音区叩诊,肠鸣音监测,大便情况,选择渐进性方式肠内营养建立时机。早期用5%糖盐水 500 m1 25～50 ml/h胃管泵入1～2 d,无胃潴留(胃泡鼓音区存在,清晨抽胃液量小于100 ml),无消化道出血,肠鸣音大于3次/min,即过渡到肠内营养,遵循由少到多,由稀到浓,量出为入的原则,1～2周后取代肠外营养。治疗期间每天更换输液管及袋以预防感染;营养膳食最好现配现用,放置时间不宜超过24 h,以防变质。
, 百拇医药
2 结果
本组患者经早期肠内营养的建立,25例无并发症,有12例出现腹泻,3例腹胀便秘,3例有食物反流,2例有消化道出血。
3 讨论
早期肠内营养胃肠道反应有腹泻、腹胀、食物反流、消化道出血及便秘。医务人员要及时发现,正确地处理。
3.1 腹泻
腹泻是肠内营养最常见的并发症,多与消化吸收不良,抗生素相关性肠炎,营养配制的因素等有关。因此对营养液的配制及输送要严格执行无菌操作原则,并注意保持营养液的温度,灌注速度不宜过快。避免滥用抗生素。可适当选用肠微生态制剂,必要时使用抗胆碱能制剂或收敛剂控制腹泻。腹泻严重时可暂停喂食,并做大便常规检查和培养。
3.2 食物反流
, 百拇医药
食物反流对于昏迷无气道保护的患者是极其危险的,容易引起窒息。食物中含有胃酸,造成化学吸入性肺炎,部分患者食物反留由吸痰引起,所以吸痰时动作要轻柔,插管不宜过深,避免呛咳引起食物反流。本科10例患者采用十二指肠镜放置空肠管行肠内营养,无一例患者出现食物反流,患者进食体时一般可抬高床头15°～30°,病情允许可取半卧位。
3.3 腹胀便秘
重症颅脑损伤患者脑肠轴失调,应激性胃肠道缺血性损害,卧床,缺乏食物的机械性刺激,都将严重影响胃肠蠕动,导致粪便在肠内滞留过久,水分过多吸收,造成便秘。通过导泻,加用莫沙比利等胃肠动力药多可以缓解。
3.4 消化道出血
多为应激性溃疡并出血,本科2例出血患者急诊胃镜及肠镜检查发现胃及结肠广泛多发性溃疡,应加强对胃液的监测,观察胃液及大便颜色,有出血风险患者应留取胃液、大便行潜血检查。如有出血,可应用抑酸、保护胃黏膜及止血药物,24 h内无活动性出血不应禁食。
, 百拇医药
4小结
重症颅脑损伤患者处于昏迷状态,不能自主进食,同时机体处于一种应激状态,患者的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱,易出现营养不良。严重影响患者的预后。有关营养支持时机的临床研究显示,早期胃肠内营养(EN)可使感染性并发症的发生率降低,住院时间缩短[1]。管饲肠内营养(EN)被认为是一种标准的治疗方法[2]。研究证实,肠黏膜的主要营养方式是腔内营养。即直接从肠腔内吸收营养底物供自身利用,该种营养方式占总营养底物摄取的70%,另外30%源自动脉血液的供给[3]。因此肠内营养的使用可防止肠黏膜细胞的萎缩、坏死,促进肠黏膜的修复。食物的机械刺激可有效恢复胃肠蠕动。因此,肠内营养与肠外营养相比,更有助于维护肠黏膜结构与功能,降低细菌移位与应激后的高代谢,促进愈合和降低危重患者,人为地延长肠道营养的起始时间,会增加患者发生胃肠道功能不全的危险性[4]。尽早(48～72 h)开始给予肠内营养,并逐渐过渡到全肠内营养,可大大减少重症颅脑损伤患者的并发症,改善其预后。
, http://www.100md.com [参考文献]
[1]中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见草案[J].中国危重病急救医学,2006,18(10):582-590.
[2]Wilmore DW,姚国相.21世纪的营养和代谢支持[J].中国临床营养杂志,2001,9(1):4.
[3]任建安,黎介寿.感染患者的营养支持策略及途径选择[J].中国实用外科杂志,2003,23(2):68.
[4]尹明,黎檀实.急危重应激状态下的营养支持[J].中国危重病急救医学,2003,15(2):127-128.
(收稿日期:2010-03-12), 百拇医药(万洪波,尚拾玉)
[关键词] 重症颅脑损伤;肠内营养;格拉斯哥昏迷评分
[中图分类号] R651.1+5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-149-02
随着交通事故,意外伤害的日益增多,重症颅脑损伤患者逐年增多。如何提高重症颅脑损伤患者的救治水平,除了手术治疗水平的提高,代谢支持治疗也被提到前所未有的高度。特别是早期肠内营养支持,已成为各脏器功能支持和促醒的重要治疗措施。本文通过回顾本科2009年1~12月45例重症颅脑损伤患者早期肠内营养的建立,探讨如何渐进性地建立有效的肠内营养方式及其并发症的处理。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1 一般资料
本组45例,全部为重症颅脑损伤昏迷患者,均行头颅CT检查确诊,格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8,持续12 h以上。其中,男30例,女15例;年龄18～72岁;其中广泛性脑挫裂伤18例,原发性脑干损伤9例,脑挫裂伤、脑内血肿10例,硬膜外血肿3例,硬膜下血肿并蛛网膜出血5例;手术治疗16例,保守治疗29例。
1.2 治疗方法
营养成分:本科采用整蛋白膳食(能全力)短肽型肠内营养混悬剂(百普力)、要素饮食、匀浆饮食等。鼻饲量由本科营养师根据患者病情及标准体重计算出患者所需营养进行配制,采用持续缓慢滴入,25～100 ml/h,根据每日监测的电解质补充适量的钾、钠、镁、钙。
步骤:入院后即予留置胃管或在十二指肠镜下留置空肠管,病程前2 d给予全肠道外营养,2 d后予通过胃管注入生大黄水(50 g开水泡制100 ml),每日3次,每日温肥皂水灌肠通便。通过计算每日清晨抽取胃液量,胃泡鼓音区叩诊,肠鸣音监测,大便情况,选择渐进性方式肠内营养建立时机。早期用5%糖盐水 500 m1 25～50 ml/h胃管泵入1～2 d,无胃潴留(胃泡鼓音区存在,清晨抽胃液量小于100 ml),无消化道出血,肠鸣音大于3次/min,即过渡到肠内营养,遵循由少到多,由稀到浓,量出为入的原则,1～2周后取代肠外营养。治疗期间每天更换输液管及袋以预防感染;营养膳食最好现配现用,放置时间不宜超过24 h,以防变质。
, 百拇医药
2 结果
本组患者经早期肠内营养的建立,25例无并发症,有12例出现腹泻,3例腹胀便秘,3例有食物反流,2例有消化道出血。
3 讨论
早期肠内营养胃肠道反应有腹泻、腹胀、食物反流、消化道出血及便秘。医务人员要及时发现,正确地处理。
3.1 腹泻
腹泻是肠内营养最常见的并发症,多与消化吸收不良,抗生素相关性肠炎,营养配制的因素等有关。因此对营养液的配制及输送要严格执行无菌操作原则,并注意保持营养液的温度,灌注速度不宜过快。避免滥用抗生素。可适当选用肠微生态制剂,必要时使用抗胆碱能制剂或收敛剂控制腹泻。腹泻严重时可暂停喂食,并做大便常规检查和培养。
3.2 食物反流
, 百拇医药
食物反流对于昏迷无气道保护的患者是极其危险的,容易引起窒息。食物中含有胃酸,造成化学吸入性肺炎,部分患者食物反留由吸痰引起,所以吸痰时动作要轻柔,插管不宜过深,避免呛咳引起食物反流。本科10例患者采用十二指肠镜放置空肠管行肠内营养,无一例患者出现食物反流,患者进食体时一般可抬高床头15°～30°,病情允许可取半卧位。
3.3 腹胀便秘
重症颅脑损伤患者脑肠轴失调,应激性胃肠道缺血性损害,卧床,缺乏食物的机械性刺激,都将严重影响胃肠蠕动,导致粪便在肠内滞留过久,水分过多吸收,造成便秘。通过导泻,加用莫沙比利等胃肠动力药多可以缓解。
3.4 消化道出血
多为应激性溃疡并出血,本科2例出血患者急诊胃镜及肠镜检查发现胃及结肠广泛多发性溃疡,应加强对胃液的监测,观察胃液及大便颜色,有出血风险患者应留取胃液、大便行潜血检查。如有出血,可应用抑酸、保护胃黏膜及止血药物,24 h内无活动性出血不应禁食。
, 百拇医药
4小结
重症颅脑损伤患者处于昏迷状态,不能自主进食,同时机体处于一种应激状态,患者的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱,易出现营养不良。严重影响患者的预后。有关营养支持时机的临床研究显示,早期胃肠内营养(EN)可使感染性并发症的发生率降低,住院时间缩短[1]。管饲肠内营养(EN)被认为是一种标准的治疗方法[2]。研究证实,肠黏膜的主要营养方式是腔内营养。即直接从肠腔内吸收营养底物供自身利用,该种营养方式占总营养底物摄取的70%,另外30%源自动脉血液的供给[3]。因此肠内营养的使用可防止肠黏膜细胞的萎缩、坏死,促进肠黏膜的修复。食物的机械刺激可有效恢复胃肠蠕动。因此,肠内营养与肠外营养相比,更有助于维护肠黏膜结构与功能,降低细菌移位与应激后的高代谢,促进愈合和降低危重患者,人为地延长肠道营养的起始时间,会增加患者发生胃肠道功能不全的危险性[4]。尽早(48～72 h)开始给予肠内营养,并逐渐过渡到全肠内营养,可大大减少重症颅脑损伤患者的并发症,改善其预后。
, http://www.100md.com [参考文献]
[1]中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见草案[J].中国危重病急救医学,2006,18(10):582-590.
[2]Wilmore DW,姚国相.21世纪的营养和代谢支持[J].中国临床营养杂志,2001,9(1):4.
[3]任建安,黎介寿.感染患者的营养支持策略及途径选择[J].中国实用外科杂志,2003,23(2):68.
[4]尹明,黎檀实.急危重应激状态下的营养支持[J].中国危重病急救医学,2003,15(2):127-128.
(收稿日期:2010-03-12), 百拇医药(万洪波,尚拾玉)