动力髋螺钉在治疗股骨粗隆间骨折中的应用
[摘要] 目的:探讨动力髋螺钉(DHS)在股骨粗隆间骨折治疗中的应用价值,以及减少并发症的发生。方法:对本院2001年12月～2008年8月用DHS内固定治疗的50例股骨粗隆间骨折的手术方法、术中、术后处理及疗效进行评价。结果:所有患者术后全部随访,49例骨折愈合,1例出现髋内翻,患髋关节功能优良率达94%,疗效肯定。结论:DHS内固定是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。
[关键词] 动力髋螺钉;内固定;股骨粗隆间骨折;疗效肯定
[中图分类号] R274.12[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-156-02
由于我国人口逐渐老龄化,股骨粗隆间骨折又是常见骨折,其发病率呈逐年上升趋势,如果老年人患此病处理不当,导致畸形愈合,可造成残疾,患者生活质量下降,带来终生遗憾。为此笔者探讨了动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折的一些问题。DHS是目前手术治疗粗隆间骨折应用十分广泛的内固定装置。多数人主张采用DHS治疗股骨粗隆间骨折,认为可减少并发症的发生,提高患者生活质量,况且DHS操作简单,准确,创伤小,适合大多数股骨粗隆间骨折。
1资料与方法
1.1一般资料
本院2001年12月～2008年8月用DHS内固定治疗50例股骨粗隆间骨折患者,其中,男20例,女30例,年龄35~77岁,平均64岁。按AO的MULLER分类方法:A1型24例、A2型19例、A3型7例,均采用动力髋螺钉(DHS)治疗。所有患者均为择期手术,术前均给予皮牵引治疗。老年患者多合并有内科疾病,有高血压11例,心脏病6例,糖尿病6例,慢性支气管炎、肺气肿7例。针对患者原有疾病进行专科治疗,血压控制在接近正常范围,血糖在7.0 mmol/L以下,对慢性支气管炎加以控制,待病情稳定后再进行手术治疗。对不能耐受的老年患者,如严重心脏病、长期卧床、骨质疏松等,尽可能不用DHS治疗。
1.2手术方法
采用硬膜外麻醉,满意后,患者仰卧位,髋外侧切口,切开的长度由使用的内固定长度来定,切口从大转子开始,向下延伸,依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜,经股外侧肌或后缘间隔掀开该肌肉,向前牵开,充分暴露股骨大转子、股骨小转子、股骨上端。在股外侧肌嵴(大粗隆下方)约2 cm处(相当于小粗隆水平)安放角度定位器,如果一般角度很大钢板,套筒角度每增加5°,进针点应向远侧移动5 mm[1],沿股骨颈向股骨头方向用电钻钻入远端有螺纹的克氏针1枚,保持前倾角5°～10°,与该针平行在其下1.0~1.5 cm钻入另1克氏针,将股骨颈纵向分为3等份,导针应沿着股骨颈中轴偏下进入股骨头的中心稍下方,术中应用C形臂透视机透视或术中摄片,满意后沿着导针进行股骨扩孔,置入拉力螺钉和DHS侧钢板,拧拉力螺纹钉后将合适的标准套筒钢板套入螺钉,拧入尾部螺栓至牢固,最后固定钢板上的各螺钉。冲洗切口,放置引流管,逐层缝合。
2结果
住院时间14～20 d,平均16 d,手术切口均一期愈合,随访时间6～20个月,平均1年,骨折全部愈合,愈合时间为10～18周,参照黄公怡股骨粗隆间骨折功能评定标准:优(骨折愈合良好,无髋内翻或外旋畸形,下蹲正常,行走无疼痛)39例(78%),良(骨折愈合良好,无髋内翻, 无下肢短缩,髋关节屈曲90°)8例(16%),差(髋关节疼痛,功能明显受限)3例(6%)。
3讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见病,老年人常常患有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿等多种内科疾病,如果保守治疗如牵引需要长期卧床,易并发压疮、肺炎、肌肉萎缩、深静脉血栓甚至肺栓塞、心肌梗死而危及患者生命,非手术治疗病死率高,得不偿失,在20世纪60年代,Horowitz报道转子间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%,而手术内固定治疗死亡率达17.5%[2],已经证实。DHS操作简单,准确,创伤小,适应大多数股骨粗隆间骨折。
股骨粗隆间骨折术中注意可能发生的问题:①导针置入位置不当,致滑动加压钉位置偏移,应拔出重放置。②闭合复位不成功或复位不满意,应重新复位或切开后复位。③滑动螺钉过长,更换合适螺钉。④大粗隆骨块分离过大致髋内收困难。⑤股骨颈干角过大或不足。术后处理:原则上术后第2天可允许患者进行患肢练习并离床扶拐活动,术后数日内患者尽量不采取坐位,以免造成静脉血栓[3]。
DHS为加压滑动螺钉,可在套筒中滑动,当骨折面吸收时,在套筒中滑动缩短,保持骨折端密切接触起加压作用可有效防止髋内翻的发生。DHS螺钉放在股骨头的下1/3,股骨颈的中心,侧位上钉放在股骨头的中心稍偏后是最合适的位置[4],加压螺钉可使骨折端获得加压而不发生扭转。因此同时具有动力性与静力性加压。老年患者应根据Singh指数初步估计其骨质疏松程度。Laros报道,Singh指数在Ⅲ级以下时,骨折内固定失败明显增高,故年老伴骨质疏松者应尽量不用丝锥攻丝,稍增大颈干角后用髋螺钉直接置入,可增加抓持力和稳定性。为确保130°角,在导针置入后,用DHS三联扩孔器仅扩套筒处,置入套筒钢板与骨干紧密贴合。多数人主张DHS治疗股骨粗隆间骨折,认为可减少并发症的发生,提高患者生活质量,况且DHS操作简单,准确,创伤小,适合大多数股骨粗隆间骨折。
[参考文献]
[1]杨志明.骨科常用手术技[M].北京:人民军医出版社,2006:111.
[2]杨君礼.股骨粗隆间骨折的分型及处理原则.骨科诊疗图解[M].北京:人民军医出版社,2007:316.
[3]黄公怡,刘长贵,温建民.现代创伤骨科学[M].上海:第二军医大学出版社,2007:301.
[4]黄珩,周必光,勘武生,等.滑动髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折[J].矫形外科杂志,2000,7(7):603.
(收稿日期:2010-03-29), 百拇医药(蒋喜玉)
[关键词] 动力髋螺钉;内固定;股骨粗隆间骨折;疗效肯定
[中图分类号] R274.12[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-156-02
由于我国人口逐渐老龄化,股骨粗隆间骨折又是常见骨折,其发病率呈逐年上升趋势,如果老年人患此病处理不当,导致畸形愈合,可造成残疾,患者生活质量下降,带来终生遗憾。为此笔者探讨了动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折的一些问题。DHS是目前手术治疗粗隆间骨折应用十分广泛的内固定装置。多数人主张采用DHS治疗股骨粗隆间骨折,认为可减少并发症的发生,提高患者生活质量,况且DHS操作简单,准确,创伤小,适合大多数股骨粗隆间骨折。
1资料与方法
1.1一般资料
本院2001年12月～2008年8月用DHS内固定治疗50例股骨粗隆间骨折患者,其中,男20例,女30例,年龄35~77岁,平均64岁。按AO的MULLER分类方法:A1型24例、A2型19例、A3型7例,均采用动力髋螺钉(DHS)治疗。所有患者均为择期手术,术前均给予皮牵引治疗。老年患者多合并有内科疾病,有高血压11例,心脏病6例,糖尿病6例,慢性支气管炎、肺气肿7例。针对患者原有疾病进行专科治疗,血压控制在接近正常范围,血糖在7.0 mmol/L以下,对慢性支气管炎加以控制,待病情稳定后再进行手术治疗。对不能耐受的老年患者,如严重心脏病、长期卧床、骨质疏松等,尽可能不用DHS治疗。
1.2手术方法
采用硬膜外麻醉,满意后,患者仰卧位,髋外侧切口,切开的长度由使用的内固定长度来定,切口从大转子开始,向下延伸,依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜,经股外侧肌或后缘间隔掀开该肌肉,向前牵开,充分暴露股骨大转子、股骨小转子、股骨上端。在股外侧肌嵴(大粗隆下方)约2 cm处(相当于小粗隆水平)安放角度定位器,如果一般角度很大钢板,套筒角度每增加5°,进针点应向远侧移动5 mm[1],沿股骨颈向股骨头方向用电钻钻入远端有螺纹的克氏针1枚,保持前倾角5°～10°,与该针平行在其下1.0~1.5 cm钻入另1克氏针,将股骨颈纵向分为3等份,导针应沿着股骨颈中轴偏下进入股骨头的中心稍下方,术中应用C形臂透视机透视或术中摄片,满意后沿着导针进行股骨扩孔,置入拉力螺钉和DHS侧钢板,拧拉力螺纹钉后将合适的标准套筒钢板套入螺钉,拧入尾部螺栓至牢固,最后固定钢板上的各螺钉。冲洗切口,放置引流管,逐层缝合。
2结果
住院时间14～20 d,平均16 d,手术切口均一期愈合,随访时间6～20个月,平均1年,骨折全部愈合,愈合时间为10～18周,参照黄公怡股骨粗隆间骨折功能评定标准:优(骨折愈合良好,无髋内翻或外旋畸形,下蹲正常,行走无疼痛)39例(78%),良(骨折愈合良好,无髋内翻, 无下肢短缩,髋关节屈曲90°)8例(16%),差(髋关节疼痛,功能明显受限)3例(6%)。
3讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见病,老年人常常患有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿等多种内科疾病,如果保守治疗如牵引需要长期卧床,易并发压疮、肺炎、肌肉萎缩、深静脉血栓甚至肺栓塞、心肌梗死而危及患者生命,非手术治疗病死率高,得不偿失,在20世纪60年代,Horowitz报道转子间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%,而手术内固定治疗死亡率达17.5%[2],已经证实。DHS操作简单,准确,创伤小,适应大多数股骨粗隆间骨折。
股骨粗隆间骨折术中注意可能发生的问题:①导针置入位置不当,致滑动加压钉位置偏移,应拔出重放置。②闭合复位不成功或复位不满意,应重新复位或切开后复位。③滑动螺钉过长,更换合适螺钉。④大粗隆骨块分离过大致髋内收困难。⑤股骨颈干角过大或不足。术后处理:原则上术后第2天可允许患者进行患肢练习并离床扶拐活动,术后数日内患者尽量不采取坐位,以免造成静脉血栓[3]。
DHS为加压滑动螺钉,可在套筒中滑动,当骨折面吸收时,在套筒中滑动缩短,保持骨折端密切接触起加压作用可有效防止髋内翻的发生。DHS螺钉放在股骨头的下1/3,股骨颈的中心,侧位上钉放在股骨头的中心稍偏后是最合适的位置[4],加压螺钉可使骨折端获得加压而不发生扭转。因此同时具有动力性与静力性加压。老年患者应根据Singh指数初步估计其骨质疏松程度。Laros报道,Singh指数在Ⅲ级以下时,骨折内固定失败明显增高,故年老伴骨质疏松者应尽量不用丝锥攻丝,稍增大颈干角后用髋螺钉直接置入,可增加抓持力和稳定性。为确保130°角,在导针置入后,用DHS三联扩孔器仅扩套筒处,置入套筒钢板与骨干紧密贴合。多数人主张DHS治疗股骨粗隆间骨折,认为可减少并发症的发生,提高患者生活质量,况且DHS操作简单,准确,创伤小,适合大多数股骨粗隆间骨折。
[参考文献]
[1]杨志明.骨科常用手术技[M].北京:人民军医出版社,2006:111.
[2]杨君礼.股骨粗隆间骨折的分型及处理原则.骨科诊疗图解[M].北京:人民军医出版社,2007:316.
[3]黄公怡,刘长贵,温建民.现代创伤骨科学[M].上海:第二军医大学出版社,2007:301.
[4]黄珩,周必光,勘武生,等.滑动髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折[J].矫形外科杂志,2000,7(7):603.
(收稿日期:2010-03-29), 百拇医药(蒋喜玉)