微创穿刺清除颅内血肿45例及断针再出血等处理体会
[摘要] 目的:研究应用微创穿刺清除术的操作体会及并发症的处理心得。方法:回顾分析本科室45例治疗患者。结果:微创清除术适应证易掌握,操作安全,创伤小,清除减压理想,全部45例手术均定位准确,手术过程顺利,患者全部存活,对侧肢体瘫痪6 h内有好转5例,2周内完全恢复18例,3周内明显好转15例,其中21例昏迷患者于手术后6 h意识开始好转,12 h清醒者4例,余8例在72 h清醒,3例昏迷时间大于1周。结论:本技术为成熟技术,疗效较好。
[关键词] 脑出血;微创;断针;再出血
[中图分类号] R651.1+5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-161-02
颅内血肿常见高血压型脑出血,头外伤等,病情多急重[1]。随着颅内血肿微创清除术技术的进一步完善,充分体现了手术创伤小、麻醉简单、耐受性好、定位直观、操作安全、能快速清除颅内血肿等优点,同时可在CT复查结果指引下,灵活调节针孔方向和深度,此项技术同时建立了打开血脑屏障的一个窗口,为颅内感染某些药物应用建立了路径。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例,男26例,女19例,年龄21～78岁,平均64岁,有明确高血压病者39例。
1.2 临床表现
入院时清醒8例,嗜睡16例,浅昏迷12例,深昏迷9例,呕吐29例,消化道出血17例,1.3 CT检查
慢性硬膜下血肿3例,急性硬膜外血肿1例,其余均系高血压性脑出血出,血量小于30 ml者11例,30～50 ml者25例,51~100 ml者8例,100 ml以上者1例。
1.4 治疗方法
1.4.1 一般治疗重症监护,吸氧,保持呼吸道畅通,防窒息,24 h内暂进食,昏迷者24 h后鼻饲饮食,尿潴留者给予留置导尿,建立静脉通道,常规应用胃黏膜保护剂,手术前了解血常规,肾功能血凝系列。
, 百拇医药
1.4.2 手术签订知情同意书,明确告知微创手术的优缺点,应用废旧穿刺针进行演示,消除顾虑。CT片定位[2]76-77上,以术前最近一次CT片为基础定位,选择血肿最多的层面为手术平面,血肿中心为手术靶点,在CT片上测量,靶点与额极、枕极之数值,精确至毫米,选择合适长度穿刺针。剃全头,常规备皮消毒、画线,画出OM线、穿刺平面线,立体定位穿刺点,穿刺皮肤后移动0.5 cm左右,避开血管区及功能区。用北京朝阳医院贾保祥研制的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针与充电式手钻直接固定,按顺时针旋转,钻透头皮、颅骨及硬脑膜,将针与钻分离,再将穿刺针缓慢推到血肿中心。拔出穿插刺针芯,接引流管,可见陈旧暗红色积血流出,后接粉碎器,5 ml注射器,应用0.9%NaCl溶液,只推不抽,反复冲洗,引流量为血肿计算量1/3左右时,停止冲洗,应用2万单位尿激酶封管,嘱2 h后启管,引流管固定高度80～150 mm,有时穿刺针已到达靶点,不见陈旧暗红色积血流出,可应用0.9%NaCl溶液快速震荡,即可达目的。对于血肿在40 ml左右者可一次性抽吸血肿量60%～80%;血肿在40 ml以上者,不应追求清除率,可6 h抽吸1次;对早期血肿抽吸困难者可反复注入尿激酶,次日复查CT,调整侧孔方向及深度,引流时间一般为2～4 d,最长的1例为5 d;当清除率达80%以上时停止引流,闭管观察颅内压情况,如无特殊,24 h后拔出针,包扎针眼。
, 百拇医药
2 结果
41例高血压性脑出血血肿基本清除需2 d者14例,3 d者18例,4 d者8例,6 d者1例。慢性硬膜下血肿1例抽吸后引流1 d即全部清除,急性硬膜下血肿1例,抽吸后引流3 d即全部清除。破入脑室系统3例中,有1例破入脑室血量大,约80 ml,采用双针穿刺,5 d后血肿基本清除,脑脊液循环通畅。
全部45例手术均定位准确,手术过程顺利,患者全部存活,对侧肢体瘫痪6 h内有好转5例,2周内完全恢复18例,3周内明显好转15例,其中21例昏迷患者于手术后6 h意识开始好转,12 h清醒者4例,余8例在72 h清醒,3例昏迷时间大于1周。
3 讨论
3.1 手术时注意事项
在手术室进行监护,首次入颅应迅速,防止硬脑膜撕脱,改变穿刺针深度时要插入塑料针芯,缓慢进针。
, 百拇医药
3.2 断针处理
拔针时有1例断针,应用止血钳轻轻钳夹,使之恢复钻管之圆形后插入钻芯,止血钳夹牢后,缓慢拔出,因操作时间长,可给予局麻,处理要冷静,大多患者已清醒,手术者与助手多采用手势及眼神交流,减少纠纷苗头。
3.3 再出血的发生
再出血是穿刺治疗高血压脑出血(HICH)的重要并发症,是影响预后的主要因素[2]227-229。
3.4 再出血的原因
①HICH患者脑动脉末梢上有许多粟粒状微动脉瘤,这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。②血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流量突然升高,局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢、血肿壁尚未形成而再次破裂出血。③抽血时间过早,操作时损伤了血肿腔周围脑组织,血肿凝固时不恰当使用尿激酶,抽血量过多、速度过快、患者躁动以及血压控制不好等人为因素是并发再出血的主要原因。
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3.5 再出血的预防
穿刺抽血的目的是解除血肿的占位效应,而不必强求彻底清除血肿,故认为次全血肿排空既可达减压的目的,又可防止再出血[3]。因此适时穿刺,操作小心,首次抽血量不宜过多,分次抽吸,合理使用尿激酶及粉碎血肿等技术,控制好血压等,即可预防HICH穿刺抽血后的再出血。
随着人口老龄化,高血压脑出血的发病率随之升高。由于脑出血有起病急、进展快、不适合搬运的特点,故要求就地及时治疗。而颅内血肿微创清除术治疗安全有效,操作过程简单,医生只需要简短的培训即可掌握操作要点。本科采用颅内血肿微创清除术治疗脑出血的疗效要好于相关报道,可能与以下几点有关:①本科患者大多来自附近,患者发病后及时就近送到了医院,避免了长距离搬运患者,使出血量加大的现象。在最佳时机施行了手术,大多在6 h左右进行手术,及时解除了血肿对脑组织的进一步损害,又减小了再出血的可能性。一般认为脑出血6 h内出血量已充分,形成压迫与反压迫,有效清除血肿可以最大限度地保护周围脑组织的功能。②定位准确,本科与放射科密切配合,CT片定位的方法,OM线及标尺做到了定位准确,确保了首次能最大限度地及时清除血肿。 颅内血肿微创清除术,使用的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针外径仅3 mm,损伤小,全治疗过程中,患者只受到1次穿刺的损伤,比起开颅手术、碎吸术、钻颅手术等创伤要小得多。应用正压连续冲洗液化,特别是应用生化酶血肿液化技术,对血肿进行液化,而非机械式的破碎,故在治疗过程中安全,可保持颅内压的平稳,并能快速清除血肿,缓解颅内压力,减小血肿对脑组织的进一步损伤,故治疗效果及预后好,大大降低了死残率,提高了患者的生存质量。
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颅内血肿常见的病因为高血压和外伤,及时有效地清除血肿是抢救患者生命、改善预后的重要手段。外科手术全麻下操作,手术时间长、脑组织损伤重、失血多,如壳核出血临床上分为轻、中、重、极重4型[4],轻型内外科治疗效果差别不大,中型手术比非手术治疗效果好,重型非手术治疗比手术治疗效果好,极重型手术与非手术治疗效果均差。严格掌握手术适应证,按2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组所制定的标准,手术时机的选择:大都以发病6 h以后操作较为安全,选择超早期手术,有可能引发再出血。术中注意事项:微创清除术较为简单,钻孔定位非常重要,防止针钻摇摆,第1次抽吸血肿量不宜太多,整个冲洗过程要坚持“等量交换”的原则;0.9%NaCl溶液3 ml左右,反复冲击后应用液化剂闭管2 h后引流,病情危重者可适当缩短闭管时间[5]。CT显示血肿密度不均匀者,可加15 mg麻黄素针闭管。术后复查头部CT,后每日应用液化剂冲洗1～2次,复查CT,清除理想者,闭管1 d后拔针。如CT显示少许出血未引流出或周围水肿明显者,可少量应用脱水药。
, 百拇医药 总之,颅内血肿微创清除术,是一治疗脑出血安全有效、操作简便的方法,对患者经济实惠,尤其值得有CT的基层医院开展。
[参考文献]
[1]张葆樽,安得仲.神经系统疾病定位诊断[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:415.
[2]胡长林,吕涌涛.李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003.
[3]韩仲岩,丛志强,唐盛孟.神经病治疗学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2004:95-96.
[4]熊妙华,杨玉英.36例颅内血肿微创穿刺粉碎清除术的护理体会[J].中国医药导报,2008,5(8):103.
[5]吴志忠,喻勤,胡小勇,等. 脑出血微创颅内血肿清除术55例术后并发症分析[J].中国医药导报,2006,3(33):107.
(收稿日期:2010-04-01), 百拇医药(崔付生)
[关键词] 脑出血;微创;断针;再出血
[中图分类号] R651.1+5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-161-02
颅内血肿常见高血压型脑出血,头外伤等,病情多急重[1]。随着颅内血肿微创清除术技术的进一步完善,充分体现了手术创伤小、麻醉简单、耐受性好、定位直观、操作安全、能快速清除颅内血肿等优点,同时可在CT复查结果指引下,灵活调节针孔方向和深度,此项技术同时建立了打开血脑屏障的一个窗口,为颅内感染某些药物应用建立了路径。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例,男26例,女19例,年龄21～78岁,平均64岁,有明确高血压病者39例。
1.2 临床表现
入院时清醒8例,嗜睡16例,浅昏迷12例,深昏迷9例,呕吐29例,消化道出血17例,1.3 CT检查
慢性硬膜下血肿3例,急性硬膜外血肿1例,其余均系高血压性脑出血出,血量小于30 ml者11例,30～50 ml者25例,51~100 ml者8例,100 ml以上者1例。
1.4 治疗方法
1.4.1 一般治疗重症监护,吸氧,保持呼吸道畅通,防窒息,24 h内暂进食,昏迷者24 h后鼻饲饮食,尿潴留者给予留置导尿,建立静脉通道,常规应用胃黏膜保护剂,手术前了解血常规,肾功能血凝系列。
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1.4.2 手术签订知情同意书,明确告知微创手术的优缺点,应用废旧穿刺针进行演示,消除顾虑。CT片定位[2]76-77上,以术前最近一次CT片为基础定位,选择血肿最多的层面为手术平面,血肿中心为手术靶点,在CT片上测量,靶点与额极、枕极之数值,精确至毫米,选择合适长度穿刺针。剃全头,常规备皮消毒、画线,画出OM线、穿刺平面线,立体定位穿刺点,穿刺皮肤后移动0.5 cm左右,避开血管区及功能区。用北京朝阳医院贾保祥研制的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针与充电式手钻直接固定,按顺时针旋转,钻透头皮、颅骨及硬脑膜,将针与钻分离,再将穿刺针缓慢推到血肿中心。拔出穿插刺针芯,接引流管,可见陈旧暗红色积血流出,后接粉碎器,5 ml注射器,应用0.9%NaCl溶液,只推不抽,反复冲洗,引流量为血肿计算量1/3左右时,停止冲洗,应用2万单位尿激酶封管,嘱2 h后启管,引流管固定高度80～150 mm,有时穿刺针已到达靶点,不见陈旧暗红色积血流出,可应用0.9%NaCl溶液快速震荡,即可达目的。对于血肿在40 ml左右者可一次性抽吸血肿量60%～80%;血肿在40 ml以上者,不应追求清除率,可6 h抽吸1次;对早期血肿抽吸困难者可反复注入尿激酶,次日复查CT,调整侧孔方向及深度,引流时间一般为2～4 d,最长的1例为5 d;当清除率达80%以上时停止引流,闭管观察颅内压情况,如无特殊,24 h后拔出针,包扎针眼。
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2 结果
41例高血压性脑出血血肿基本清除需2 d者14例,3 d者18例,4 d者8例,6 d者1例。慢性硬膜下血肿1例抽吸后引流1 d即全部清除,急性硬膜下血肿1例,抽吸后引流3 d即全部清除。破入脑室系统3例中,有1例破入脑室血量大,约80 ml,采用双针穿刺,5 d后血肿基本清除,脑脊液循环通畅。
全部45例手术均定位准确,手术过程顺利,患者全部存活,对侧肢体瘫痪6 h内有好转5例,2周内完全恢复18例,3周内明显好转15例,其中21例昏迷患者于手术后6 h意识开始好转,12 h清醒者4例,余8例在72 h清醒,3例昏迷时间大于1周。
3 讨论
3.1 手术时注意事项
在手术室进行监护,首次入颅应迅速,防止硬脑膜撕脱,改变穿刺针深度时要插入塑料针芯,缓慢进针。
, 百拇医药
3.2 断针处理
拔针时有1例断针,应用止血钳轻轻钳夹,使之恢复钻管之圆形后插入钻芯,止血钳夹牢后,缓慢拔出,因操作时间长,可给予局麻,处理要冷静,大多患者已清醒,手术者与助手多采用手势及眼神交流,减少纠纷苗头。
3.3 再出血的发生
再出血是穿刺治疗高血压脑出血(HICH)的重要并发症,是影响预后的主要因素[2]227-229。
3.4 再出血的原因
①HICH患者脑动脉末梢上有许多粟粒状微动脉瘤,这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。②血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流量突然升高,局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢、血肿壁尚未形成而再次破裂出血。③抽血时间过早,操作时损伤了血肿腔周围脑组织,血肿凝固时不恰当使用尿激酶,抽血量过多、速度过快、患者躁动以及血压控制不好等人为因素是并发再出血的主要原因。
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3.5 再出血的预防
穿刺抽血的目的是解除血肿的占位效应,而不必强求彻底清除血肿,故认为次全血肿排空既可达减压的目的,又可防止再出血[3]。因此适时穿刺,操作小心,首次抽血量不宜过多,分次抽吸,合理使用尿激酶及粉碎血肿等技术,控制好血压等,即可预防HICH穿刺抽血后的再出血。
随着人口老龄化,高血压脑出血的发病率随之升高。由于脑出血有起病急、进展快、不适合搬运的特点,故要求就地及时治疗。而颅内血肿微创清除术治疗安全有效,操作过程简单,医生只需要简短的培训即可掌握操作要点。本科采用颅内血肿微创清除术治疗脑出血的疗效要好于相关报道,可能与以下几点有关:①本科患者大多来自附近,患者发病后及时就近送到了医院,避免了长距离搬运患者,使出血量加大的现象。在最佳时机施行了手术,大多在6 h左右进行手术,及时解除了血肿对脑组织的进一步损害,又减小了再出血的可能性。一般认为脑出血6 h内出血量已充分,形成压迫与反压迫,有效清除血肿可以最大限度地保护周围脑组织的功能。②定位准确,本科与放射科密切配合,CT片定位的方法,OM线及标尺做到了定位准确,确保了首次能最大限度地及时清除血肿。 颅内血肿微创清除术,使用的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针外径仅3 mm,损伤小,全治疗过程中,患者只受到1次穿刺的损伤,比起开颅手术、碎吸术、钻颅手术等创伤要小得多。应用正压连续冲洗液化,特别是应用生化酶血肿液化技术,对血肿进行液化,而非机械式的破碎,故在治疗过程中安全,可保持颅内压的平稳,并能快速清除血肿,缓解颅内压力,减小血肿对脑组织的进一步损伤,故治疗效果及预后好,大大降低了死残率,提高了患者的生存质量。
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颅内血肿常见的病因为高血压和外伤,及时有效地清除血肿是抢救患者生命、改善预后的重要手段。外科手术全麻下操作,手术时间长、脑组织损伤重、失血多,如壳核出血临床上分为轻、中、重、极重4型[4],轻型内外科治疗效果差别不大,中型手术比非手术治疗效果好,重型非手术治疗比手术治疗效果好,极重型手术与非手术治疗效果均差。严格掌握手术适应证,按2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组所制定的标准,手术时机的选择:大都以发病6 h以后操作较为安全,选择超早期手术,有可能引发再出血。术中注意事项:微创清除术较为简单,钻孔定位非常重要,防止针钻摇摆,第1次抽吸血肿量不宜太多,整个冲洗过程要坚持“等量交换”的原则;0.9%NaCl溶液3 ml左右,反复冲击后应用液化剂闭管2 h后引流,病情危重者可适当缩短闭管时间[5]。CT显示血肿密度不均匀者,可加15 mg麻黄素针闭管。术后复查头部CT,后每日应用液化剂冲洗1～2次,复查CT,清除理想者,闭管1 d后拔针。如CT显示少许出血未引流出或周围水肿明显者,可少量应用脱水药。
, 百拇医药 总之,颅内血肿微创清除术,是一治疗脑出血安全有效、操作简便的方法,对患者经济实惠,尤其值得有CT的基层医院开展。
[参考文献]
[1]张葆樽,安得仲.神经系统疾病定位诊断[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:415.
[2]胡长林,吕涌涛.李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003.
[3]韩仲岩,丛志强,唐盛孟.神经病治疗学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2004:95-96.
[4]熊妙华,杨玉英.36例颅内血肿微创穿刺粉碎清除术的护理体会[J].中国医药导报,2008,5(8):103.
[5]吴志忠,喻勤,胡小勇,等. 脑出血微创颅内血肿清除术55例术后并发症分析[J].中国医药导报,2006,3(33):107.
(收稿日期:2010-04-01), 百拇医药(崔付生)