老年急性胆囊炎的外科治疗
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[摘要] 目的:探究老年急性胆囊炎的外科治疗方法及手术时机。方法:回顾总结本科近4年来收治的60岁以上急性胆囊炎患者65例的临床资料。结合病理改变,讨论分析了老年急性胆囊炎的发病原因、临床特点、手术治疗的时机,术后并发症及预后情况。结果:老年急性胆囊炎因其自身的特点,从出现临床症状到外科手术治疗如在48 h以内,胆囊坏疽穿孔、术后并发症及死亡率明显低于超过48 h的患者。结论:老年急性胆囊炎应于出现临床症状48 h以内手术为宜。
[关键词] 胆囊炎;外科治疗;效果
[中图分类号] R575.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-175-02
由于生活水平的提高、饮食结构的改变,人的寿命也大大延长。人们更注重追求高质量的生活。胆道疾病的发病率也随之逐年上升。老年人由于其自身的特点,使老年急性胆囊炎的治疗呈现高危性、特殊性及复杂性,如何治疗、减少并发症,提高治疗效果,提高老年人的生活质量,成了目前迫切需要解决的问题。回顾本科近4年来收治的急性胆囊炎65例的临床资料,着重讨论了外科手术治疗的时机及其预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组65例患者,男42例(64.6%),女23例(35.45%);年龄60～69岁31例(47.7%),70～79岁29例(44.6%),超过80岁(含80岁)5例(7.7%)。术后全部经病理证实为急性胆囊炎。
1.2 临床表现
腹痛53例(81.5%);发热36例(55.4%);黄疸21例(32.3%);腹部压痛莫菲征阳性43例(66.2%);腹膜刺激征25例(38.5%);出现休克者13例(20%)。血白细胞计数(1.0～1.5)×109 /L 27例(41.6%),(1.5～2.0)×109/L 18例(27.7%)。所有患者均经B超或CT检查示胆囊肿大合并胆囊积液,其中合并结石58例(89.2%)。
1.3 并发症
心血管系统疾病30例,占46.2%;呼吸系统疾病19例,占29.2%;糖尿病8例,占12.3%。有并发症的患者老年组明显高于青壮年组,见表1。
2 结果
2.1两组患者胆囊病理改变及术后并发症比较
不同年龄组胆囊病理改变及术后并发症与死亡率老年组明显高于青壮年组,见表2。
2.2 老年组不同手术时间术后并发症及死亡率的对比
本组急诊入院±2.5 h,其中出现症状48 h以内手术者38例(58.5%);超过48 h手术者27例(41.5%)。资料显示,从有症状到手术治疗48 h以内者术后并发症及死亡率明显低于超过48 h者。死因为并存症及术后严重并发症等。
3 讨论
急性胆囊炎是胆道疾病中最常见的急腹症,其发病90%以上是由胆囊结石引起。文献认为:随着年龄增长,胆石症发病率也随之增长,年龄60～80岁的发病率分别为42.7%～51.9%和98.1% [1] 。由于结石、蛔虫、肿瘤、胆囊扭转等造成胆囊颈或胆囊管的梗阻,引起胆囊黏膜缺血,继发细菌感染是急性胆囊炎的发病原因;而非结石性胆囊炎与创伤、血容量减少、大面积烧伤、败血症、长期慢性肠梗阻;与长期饥饿或多次输血、营养过度、某些药物过量诸多因素有关。老年急性胆囊炎与其自身特点和病理生理改变有关。研究表明,人体老化时,存在于胆囊壁内的胆囊收缩素和胆碱能受体不仅在数量上明显减少,而且对胆囊收缩素的敏感性也明显降低,主要表现在胆囊排空延迟、胆汁瘀滞、胆汁黏滞度增加[2]。这些都有利于结石的形成,加上浓缩的胆盐对胆囊黏膜强烈的刺激作用,使老年人更易发生急性胆囊炎。
胆囊动脉主要来自肝右动脉,为一终末血管。当发生急性胆囊炎时,由于胆囊肿大压迫血管或炎性物质栓塞血管,加之老年人血管硬化、血脂水平高、糖尿病和血黏滞度高等原因,容易造成胆囊血液循环发生障碍,引起胆囊的坏疽穿孔。另外,老年人随年龄增长主要脏器功能逐渐减退,特别是在重症感染早期已有革兰阳性杆菌内毒素血症发生[3]。病情虽严重,但患者反应低下,而致临床症状不典型,症状体征与病理改变不一致,导致了对疾病进程的误判,增加了治疗的复杂性和危险性[4-5]。
由于老年人解剖、生理和病因学的特点,使老年急性胆囊炎病程进展快,易于坏疽或穿孔,甚至出现休克,因此对手术时机的选择至关重要。在治疗中笔者体会到,年龄本身不是手术的禁忌,但要注意术前、术中、术后并存疾病的治疗,出现临床症状应力争早期手术,特别是有高热、寒战、黄疸、腹膜刺激征及白细胞计数在20×109/L以上者。手术方式尽量行胆囊切除术;如全身情况危重,炎症水肿粘连较重,解剖不清,勉强切除有可能误伤周围重要组织结构,可先行胆囊造瘘术。不要因为并存疾病或病情危险甚至休克,而不敢手术采用保守治疗,这样会延误病情,增加危险性和死亡率 ......
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