[摘要] 为了避免护士因护理记录书写缺陷而并非是护理差错,造成医患纠纷举证不能,对本院2008年出院病历护理记录5 000份终末质控结果总结分析,并根据存在的缺陷采取积极的应对措施。通过采取积极有效的整改措施,有效地防范了由于护理记录缺陷导致的医患纠纷举证不能。

    [关键词] 护理记录;缺陷;对策

    [中图分类号] R192.6 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-123-02

    随着社会的进步,患者在就医过程中的自我保护意识、维权意识逐渐加强,同时对健康的要求也越来越高,这就对医疗护理服务提出了更高的要求。因此医患纠纷也呈逐年上升趋势,全面、真实、准确地书写护理记录,不仅反映了护士的整体护理水平,也是保护护患双方合法权利的举证依据[1]。

    1记录缺陷

    1.1记录不及时或过早

    如患者出现病情变化时不及时记录,或抢救后未在规定时间内完成记录,而是在交班前进行回顾性总结,这样常会导致漏记或错记发生,极大地影响了护理病历的举证价值 ......