代谢性碱中毒的急诊诊治分析
[摘要] 目的:探讨碱中毒患者的有效治疗措施。方法:通过问诊,鉴别诊断进行即时处理。结果:经积极抢救,患者好转出院。随访3个月,心电图、肝肾功能等均无异常。结论:必须明确诊断并治疗引起代谢性碱中毒的病因。严重代谢性碱中毒在危重病患者的死亡率很高,没有特异的临床症状和体征。根据临床表现和UCI测定通常能进行临床诊断。
[关键词] 碱中毒;呼吸急促;低氯性;高氯性
[中图分类号] R589.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-160-02
代谢性碱中毒可分为两大类,低氯性或高氯性。低血容量(低氯性或反应性),①胃肠道丢失H+:呕吐、胃肠减压、高排氯性腹泻均可导致H+的丢失,少见于绒毛腺瘤(远端乙状结肠)。②肾脏丢失H+:如使用利尿剂、高碳酸血症、大剂量羧苄西林或青霉素。高血容量(氯化物抵抗):包括肾脏丢失H+,见于醛固酮过多症、皮质醇增多症、肾上腺皮质激素增多、外源性类固醇效应,药源性氢化可的松或盐皮质激素、甘草、甘珀酸钠,肾动脉狭窄合并有右室高压、肾素分泌性肿瘤、低钾、医源性NaHCO3过量、大量输血[1]。
1 资料与方法
1.1一般资料
患者,男性,45岁,体重60 kg,脸和唇有麻痹,严重低氯血症,血Clˉ测定值为83 mmol/L,需Cl-量为(103-83)×60×0.2=240(mmol)。
1.2方法
诊断为幽门梗阻鼻胃管引流的代谢性碱中毒。为严重低氯血症者。用10 mmol/L HCl加蒸馏水1 000 ml稀释到0.2 mmol/L,过滤后加入等量5%或10%葡萄糖液制成0.1 mmol/L溶液。患者0.1 mmol HCl 1 000 ml中含有100 mmol Cl-,补0.1 mmol HCl的量为2 400 ml,于第1个24 h内先给1 200 ml,再根据病情及血C1-含量决定是否需进一步补充。
2结果
经如上积极抢救,患者好转出院。随访3个月,心电图、肝肾功能等均无异常。
3讨论
代谢性碱中毒时,机体氧合血红蛋白解离曲线左移,使血红蛋白释放氧障碍,此时即使机体氧含量和血氧饱和度正常,组织器官仍可处于缺氧状态。机械性过度通气(过高的频率或潮气量)导致的呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒,也可引起代偿性的过度通气[2]。
3.1鉴别诊断
3.1.1患者有无神经精神症状代谢性碱中毒的患者常有血游离钙下降,加之氧在脑组织的释放减少,容易发生脑缺氧,引起神经精神症状、手足搐搦甚至全身抽搐。
3.1.2患者目前的治疗措施使用噻嗪类利尿药、营养过度(含乙酸)、乳酸林格液以及低氯性静脉输液都可导致碱中毒。
3.1.3有无固定酸的丢失呕吐或长期持续鼻胃管吸引,可因胃酸的丧失有导致代谢性碱中毒的危险,留置鼻胃管的患者不一定直接丢失H+,但可因保钾治疗而排出H+。
3.2体格检查要点
3.2.1主要体征 血容量不足除导致碱中毒外,也可导致心动过速或低血压。
3.2.2肺脏 有呼吸性碱中毒的患者常有呼吸急促。
3.2.3心血管系统代谢性碱中毒时常合并低钾血症而影响心脏功能。当pH>7.55时,常有心动过速和心律失常。
3.2.4中枢神经系统脑血流减少并可能出现癫痫,代谢性碱中毒常合并有脸和唇的麻痹、反射亢进、搐搦及精神状态改变。
3.3辅助检查
辅助检查包括:①动脉血气(ABG)和血清电解质,碱中毒可导致低钾和低钙。②血清水杨酸盐水平,判断有无阿司匹林等中毒。③尿分析,尿氯测定(UCI)对区别两种类型有帮助,氯缺失时UCI<20 mmol/L,氯含量增多时UCI≥20 mmol/L。代谢性碱中毒时,尿氯比尿钠能更准确地反映血容量情况,使用利尿剂的患者UCI的测定结果也不可靠。
3.4即时处理
①一般治疗。首先必须明确诊断并治疗引起代谢性碱中毒的病因。严重代谢性碱中毒在危重病患者的死亡率很高,没有特异的临床症状和体征。根据临床表现和UCI测定通常能进行临床诊断。②与失氯有关的病因常需用0.9%NaCl溶液补充血容量。0.9%NaCl溶液(含氯化物154 mmol/L)较乳酸林格液(含氯化物104～109 mmol/L)含更多的氯化物,不含乙酸盐[3]。③与氯化物增高有关的原因提示肾-肾上腺素轴的不平衡。④纠正低氯血症:用2%氯化铵2 ml/kg能降低血浆二氧化碳结合力(CO2CP) 1 mmol/L,计算出总量,先给半量,加入5%葡萄糖液中静脉滴注;严重低氯血症者可使用HCl(含0.1 mmol/L溶液),但很少情况下是必需的。可用10 mmol/LHCl加蒸馏水1 000 ml稀释到0.2 mmol/L,过滤后加入等量5%或10%葡萄糖液制成0.1 mmol/L溶液,按血氯测定值计算补充量:补Cl-量(mmol)=血Clˉ下降值(mmol/L)×体重(kg)×0.2(细胞外液比例)。⑤不需刻意进行低通气。⑥碳酸酚酶抑制剂乙酰唑胺250～375 mg,1～2次/d,可减少HCO3ˉ的排泄,但可能因为肾脏失钾导致酸中毒。⑦治疗低钾血症:代谢性碱中毒常合并低钾血症,在纠正碱中毒时应注意同时补钾。⑧间歇给予外源性碳酸氢盐。⑨合作的患者可嘱向纸袋呼吸,以短暂提高吸入CO2浓度(FiCO2)。⑩有手足搐搦者可静脉滴注5%氯化钙或静脉注射10%葡萄糖酸钙5～10 ml。
[参考文献]
[1]杨晶.盐酸精氨酸治疗肺源性心脏病并发呼吸性酸中毒合并低氯性代谢性碱中毒40例[J].现代中西医结合杂志,2005,14(3):56.
[2]刘德平.肺心病慢性呼吸性酸中毒合并代谢性酸碱失衡判断方法探讨(附80例次血气分析)[J].航空航天医药,2005,16(3):119.
[3]李子明,胡福定,梁晓,等.慢性阻塞性肺病呼吸衰竭机械通气并发代谢性碱中毒20例临床分析[J].昆明医学院学报,2002,23(4):85.
(收稿日期:2010-03-18), http://www.100md.com(梁 睿)
[关键词] 碱中毒;呼吸急促;低氯性;高氯性
[中图分类号] R589.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-160-02
代谢性碱中毒可分为两大类,低氯性或高氯性。低血容量(低氯性或反应性),①胃肠道丢失H+:呕吐、胃肠减压、高排氯性腹泻均可导致H+的丢失,少见于绒毛腺瘤(远端乙状结肠)。②肾脏丢失H+:如使用利尿剂、高碳酸血症、大剂量羧苄西林或青霉素。高血容量(氯化物抵抗):包括肾脏丢失H+,见于醛固酮过多症、皮质醇增多症、肾上腺皮质激素增多、外源性类固醇效应,药源性氢化可的松或盐皮质激素、甘草、甘珀酸钠,肾动脉狭窄合并有右室高压、肾素分泌性肿瘤、低钾、医源性NaHCO3过量、大量输血[1]。
1 资料与方法
1.1一般资料
患者,男性,45岁,体重60 kg,脸和唇有麻痹,严重低氯血症,血Clˉ测定值为83 mmol/L,需Cl-量为(103-83)×60×0.2=240(mmol)。
1.2方法
诊断为幽门梗阻鼻胃管引流的代谢性碱中毒。为严重低氯血症者。用10 mmol/L HCl加蒸馏水1 000 ml稀释到0.2 mmol/L,过滤后加入等量5%或10%葡萄糖液制成0.1 mmol/L溶液。患者0.1 mmol HCl 1 000 ml中含有100 mmol Cl-,补0.1 mmol HCl的量为2 400 ml,于第1个24 h内先给1 200 ml,再根据病情及血C1-含量决定是否需进一步补充。
2结果
经如上积极抢救,患者好转出院。随访3个月,心电图、肝肾功能等均无异常。
3讨论
代谢性碱中毒时,机体氧合血红蛋白解离曲线左移,使血红蛋白释放氧障碍,此时即使机体氧含量和血氧饱和度正常,组织器官仍可处于缺氧状态。机械性过度通气(过高的频率或潮气量)导致的呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒,也可引起代偿性的过度通气[2]。
3.1鉴别诊断
3.1.1患者有无神经精神症状代谢性碱中毒的患者常有血游离钙下降,加之氧在脑组织的释放减少,容易发生脑缺氧,引起神经精神症状、手足搐搦甚至全身抽搐。
3.1.2患者目前的治疗措施使用噻嗪类利尿药、营养过度(含乙酸)、乳酸林格液以及低氯性静脉输液都可导致碱中毒。
3.1.3有无固定酸的丢失呕吐或长期持续鼻胃管吸引,可因胃酸的丧失有导致代谢性碱中毒的危险,留置鼻胃管的患者不一定直接丢失H+,但可因保钾治疗而排出H+。
3.2体格检查要点
3.2.1主要体征 血容量不足除导致碱中毒外,也可导致心动过速或低血压。
3.2.2肺脏 有呼吸性碱中毒的患者常有呼吸急促。
3.2.3心血管系统代谢性碱中毒时常合并低钾血症而影响心脏功能。当pH>7.55时,常有心动过速和心律失常。
3.2.4中枢神经系统脑血流减少并可能出现癫痫,代谢性碱中毒常合并有脸和唇的麻痹、反射亢进、搐搦及精神状态改变。
3.3辅助检查
辅助检查包括:①动脉血气(ABG)和血清电解质,碱中毒可导致低钾和低钙。②血清水杨酸盐水平,判断有无阿司匹林等中毒。③尿分析,尿氯测定(UCI)对区别两种类型有帮助,氯缺失时UCI<20 mmol/L,氯含量增多时UCI≥20 mmol/L。代谢性碱中毒时,尿氯比尿钠能更准确地反映血容量情况,使用利尿剂的患者UCI的测定结果也不可靠。
3.4即时处理
①一般治疗。首先必须明确诊断并治疗引起代谢性碱中毒的病因。严重代谢性碱中毒在危重病患者的死亡率很高,没有特异的临床症状和体征。根据临床表现和UCI测定通常能进行临床诊断。②与失氯有关的病因常需用0.9%NaCl溶液补充血容量。0.9%NaCl溶液(含氯化物154 mmol/L)较乳酸林格液(含氯化物104～109 mmol/L)含更多的氯化物,不含乙酸盐[3]。③与氯化物增高有关的原因提示肾-肾上腺素轴的不平衡。④纠正低氯血症:用2%氯化铵2 ml/kg能降低血浆二氧化碳结合力(CO2CP) 1 mmol/L,计算出总量,先给半量,加入5%葡萄糖液中静脉滴注;严重低氯血症者可使用HCl(含0.1 mmol/L溶液),但很少情况下是必需的。可用10 mmol/LHCl加蒸馏水1 000 ml稀释到0.2 mmol/L,过滤后加入等量5%或10%葡萄糖液制成0.1 mmol/L溶液,按血氯测定值计算补充量:补Cl-量(mmol)=血Clˉ下降值(mmol/L)×体重(kg)×0.2(细胞外液比例)。⑤不需刻意进行低通气。⑥碳酸酚酶抑制剂乙酰唑胺250～375 mg,1～2次/d,可减少HCO3ˉ的排泄,但可能因为肾脏失钾导致酸中毒。⑦治疗低钾血症:代谢性碱中毒常合并低钾血症,在纠正碱中毒时应注意同时补钾。⑧间歇给予外源性碳酸氢盐。⑨合作的患者可嘱向纸袋呼吸,以短暂提高吸入CO2浓度(FiCO2)。⑩有手足搐搦者可静脉滴注5%氯化钙或静脉注射10%葡萄糖酸钙5～10 ml。
[参考文献]
[1]杨晶.盐酸精氨酸治疗肺源性心脏病并发呼吸性酸中毒合并低氯性代谢性碱中毒40例[J].现代中西医结合杂志,2005,14(3):56.
[2]刘德平.肺心病慢性呼吸性酸中毒合并代谢性酸碱失衡判断方法探讨(附80例次血气分析)[J].航空航天医药,2005,16(3):119.
[3]李子明,胡福定,梁晓,等.慢性阻塞性肺病呼吸衰竭机械通气并发代谢性碱中毒20例临床分析[J].昆明医学院学报,2002,23(4):85.
(收稿日期:2010-03-18), http://www.100md.com(梁 睿)