不同术式治疗高血压脑出血186例临床分析
[摘要] 目的:探讨高血压脑出血外科治疗的手术时机和手术方式的选择。方法:分析2002年1月~2009年1月采用穿刺引流术、小骨窗开颅、骨瓣开颅三种手术方式治疗186例高血压脑出血患者的临床资料。结果:按日常生活能力评估(ADL)分级:Ⅰ级33例,Ⅱ级38例,Ⅲ级51例,Ⅳ级32例,Ⅴ级9例,死亡23例。结论:对高血压脑出血患者应采取个性化治疗方案。合理的手术方式和手术时机对高血压脑出血患者的预后至关重要。
[关键词] 高血压脑出血;手术方式;临床分析
[中图分类号] R743.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-161-02
高血压脑出血是急性脑血管病最严重并发症,外科手术是治疗高血压脑出血最重要的手段之一。本院神经外科自2002年1月~2009年1月采用不同手术方法治疗高血压脑出血患者186例,取得了较好的效果,现报道如下:
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男113例,女73例,年龄39～89岁,平均58.6岁。术前明确有高血压史102例,糖尿病史31例,慢性呼吸道病史16例。根据脑出血后意识状况分级[1]:Ⅰ级22例,Ⅱ级35例,Ⅲ级64例,Ⅳ级57例,Ⅴ级8例。出血部位:术前均经CT扫描确诊。以多田公式计算出血量,大脑皮层下血肿18例,出血量20～90 ml;基底节血肿137例,出血量20～80 ml;小脑出血26例,出血量10～30 ml;脑室出血5例;脑出血破入脑室者61例。
1.2 方法
1.2.1 穿刺引流术根据CT定位,标记血肿最大层面,避开重要血管及功能区。于血肿中心距头皮最近处局麻后切开头皮2～3 cm,颅钻钻孔,内径3 mm带2～3个侧孔的硅胶引流管在导针引导下平行血肿最大层面置入,深度以过血肿中心达血肿厚度2/3为宜,术前准确计算,务必使引流管侧孔位于血肿内。抽吸出液态血肿后,血肿腔内注入溶有10 000 U尿激酶的0.9%氯化钠溶液5 ml,夹管2 h后,开放引流1～2 h,如此反复,每日4～6次。术后每日复查CT,待血肿量小于10 ml后拔除引流管。
, 百拇医药
1.2.2 小骨窗开颅血肿清除术于耳屏前(1.5 cm以内)行长约8 cm的直切口,然后拐向前呈倒“L”形或弧形,根据CT定位,于血肿距颅骨最近处钻孔,扩大骨窗至其直径达3～5 cm,“十”字形切开硬脑膜,于颞上回穿刺证实血肿存在后,电凝切开皮层1～2 cm,窄脑压板分开脑组织达血肿腔,清除大部分血肿后电凝及压迫止血,血肿腔放置引流管,缝合硬脑膜,逐层缝合关颅。
1.2.3 骨瓣开颅血肿清除术取颞部倒“U”形或马蹄形切口,取骨瓣约6 cm×8 cm大小,于颞上回或距皮层最近处切开皮层1～2 cm,分离脑组织达血肿腔,清除血肿,血肿腔留置引流管。向下咬除颅骨扩大骨窗到颧弓上缘,减张缝合硬脑膜,根据脑肿胀情况决定是否去除骨瓣,逐层关颅。
出血破入脑室者加做脑室外引流,拔除引流管后行腰大池引流。
2 结果
按日常生活能力评估(ADL)分级:Ⅰ级33例,Ⅱ级38例,Ⅲ级51例,Ⅳ级32例,Ⅴ级9例,死亡23例。
, 百拇医药
3 讨论
高血压脑出血发病急,进展快,致残率、死亡率高。长期以来对于治疗方法有不同意见。笔者认为对高血压脑出血患者的治疗应因人而异,采取个性化治疗方案。合理的手术方式和手术时机对高血压脑出血患者的预后至关重要。外科治疗的目的是通过手术的方法制止出血,清除血肿,降低颅内压,减少血肿产生的毒性物质对脑组织的继发性损害,阻断危及生命的恶性循环。
传统认为幕上出血量>30 ml应手术治疗,<30 ml可以保守治疗。但是笔者认为出血量20～30 ml者可行穿刺引流术治疗。因为操作简便,手术创伤小,经济代价小,且可以显著缩短治疗时间,早日解除脑组织压迫,利于患者恢复。对于出血量30～50 ml,病情稳定,中线偏移<5 mm,无脑疝的患者,尤其是老年患者、基础疾病多、体质差不能耐受开颅手术者,宜行穿刺引流术[2]。老年患者手术适应证可放宽。因该方法不能有效止血,最好于发病6 h后手术,因为研究表明高血压性脑出血多于6 h内自行停止[1]。
, 百拇医药
对于出血量>50 ml,无脑疝或脑疝早期,病情Ⅲ～Ⅳ级者以及小脑出血10～20 mml,意识清醒未出现枕骨大孔疝者,宜行小骨窗开颅血肿清除术。该术式创伤相对小,能够直视下彻底止血,清除血肿可靠,减压及时。术中注意不强求清除全部血肿,避免损伤血肿壁,不能过度牵拉脑组织。残余血肿可于术后经引流管注入尿激酶后逐步溶解流出。应避免反复电灼血肿壁,以减少术后血管痉挛,防止脑梗死。
对于出血量巨大,中线移位严重,出现脑疝或小脑出血,出现枕骨大孔疝者,适于行骨瓣开颅血肿清除,去骨瓣减压术。该术式减压充分,缺点是创伤大。目前有学者提倡经侧裂入路清除血肿,可以最大程度减少脑组织损伤。但是研究表明,基底节出血后侧裂血管被拉紧,并向上、向外、向前推移,强行经侧裂入路易于损伤侧裂血管,反复电凝止血加大了术后脑梗死的风险。而颞上回、颞中回血管较少,是基底节血肿清除的理想入路,寻找和清除血肿较易[3]。
目前,对于高血压脑出血的手术时机还有争论。研究表明,高血压脑出血发病6～7 h后血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死,且随时间推移而加重。因此,对条件适合的患者应该早期或超早期手术,及早减轻血肿对脑组织的压迫,阻断出血后一系列继发性改变所致的恶性循环,以提高治愈率及生存质量[3]。研究发现,高血压脑出血6 h内容易继续出血,而6 h后血肿很少再增大[4]。所以,穿刺引流术尽量于发病6 h后进行,术后防止烦躁,必要时给予镇静药物。收缩压控制在130～150mmHg较好。保持呼吸道通畅,痰多及舌后坠者及早行气管切开术。早期给予康复锻炼,术后7～14 d可行高压氧治疗[5]。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学出版社,2001:686-689.
[2]龚霁,晏斌.急性高血压脑出血两种治疗方法的比较[J].中国现代医生,2010,48(3):114.
[3]符宝敏,谭红文,马进显.高血压基底节出血局部病理对手术指征和方法的影响[J].中华神经外科杂志,2008,24(11):878.
[4]夏凯.高血压脑出血外科治疗探讨[J].临床神经外科杂志,2008,5(4):210-211.
[5]李晓卫,孙昭胜,叶艳巧,等.高血压脑出血术后高压氧治疗时机分析[J].中华神经外科杂志,2008,24(6):438.
(收稿日期:2010-04-12), 百拇医药(季雪亮,隋岩永,郭克光,邴启爱,王忠竹)
[关键词] 高血压脑出血;手术方式;临床分析
[中图分类号] R743.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-161-02
高血压脑出血是急性脑血管病最严重并发症,外科手术是治疗高血压脑出血最重要的手段之一。本院神经外科自2002年1月~2009年1月采用不同手术方法治疗高血压脑出血患者186例,取得了较好的效果,现报道如下:
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男113例,女73例,年龄39～89岁,平均58.6岁。术前明确有高血压史102例,糖尿病史31例,慢性呼吸道病史16例。根据脑出血后意识状况分级[1]:Ⅰ级22例,Ⅱ级35例,Ⅲ级64例,Ⅳ级57例,Ⅴ级8例。出血部位:术前均经CT扫描确诊。以多田公式计算出血量,大脑皮层下血肿18例,出血量20～90 ml;基底节血肿137例,出血量20～80 ml;小脑出血26例,出血量10～30 ml;脑室出血5例;脑出血破入脑室者61例。
1.2 方法
1.2.1 穿刺引流术根据CT定位,标记血肿最大层面,避开重要血管及功能区。于血肿中心距头皮最近处局麻后切开头皮2～3 cm,颅钻钻孔,内径3 mm带2～3个侧孔的硅胶引流管在导针引导下平行血肿最大层面置入,深度以过血肿中心达血肿厚度2/3为宜,术前准确计算,务必使引流管侧孔位于血肿内。抽吸出液态血肿后,血肿腔内注入溶有10 000 U尿激酶的0.9%氯化钠溶液5 ml,夹管2 h后,开放引流1～2 h,如此反复,每日4～6次。术后每日复查CT,待血肿量小于10 ml后拔除引流管。
, 百拇医药
1.2.2 小骨窗开颅血肿清除术于耳屏前(1.5 cm以内)行长约8 cm的直切口,然后拐向前呈倒“L”形或弧形,根据CT定位,于血肿距颅骨最近处钻孔,扩大骨窗至其直径达3～5 cm,“十”字形切开硬脑膜,于颞上回穿刺证实血肿存在后,电凝切开皮层1～2 cm,窄脑压板分开脑组织达血肿腔,清除大部分血肿后电凝及压迫止血,血肿腔放置引流管,缝合硬脑膜,逐层缝合关颅。
1.2.3 骨瓣开颅血肿清除术取颞部倒“U”形或马蹄形切口,取骨瓣约6 cm×8 cm大小,于颞上回或距皮层最近处切开皮层1～2 cm,分离脑组织达血肿腔,清除血肿,血肿腔留置引流管。向下咬除颅骨扩大骨窗到颧弓上缘,减张缝合硬脑膜,根据脑肿胀情况决定是否去除骨瓣,逐层关颅。
出血破入脑室者加做脑室外引流,拔除引流管后行腰大池引流。
2 结果
按日常生活能力评估(ADL)分级:Ⅰ级33例,Ⅱ级38例,Ⅲ级51例,Ⅳ级32例,Ⅴ级9例,死亡23例。
, 百拇医药
3 讨论
高血压脑出血发病急,进展快,致残率、死亡率高。长期以来对于治疗方法有不同意见。笔者认为对高血压脑出血患者的治疗应因人而异,采取个性化治疗方案。合理的手术方式和手术时机对高血压脑出血患者的预后至关重要。外科治疗的目的是通过手术的方法制止出血,清除血肿,降低颅内压,减少血肿产生的毒性物质对脑组织的继发性损害,阻断危及生命的恶性循环。
传统认为幕上出血量>30 ml应手术治疗,<30 ml可以保守治疗。但是笔者认为出血量20～30 ml者可行穿刺引流术治疗。因为操作简便,手术创伤小,经济代价小,且可以显著缩短治疗时间,早日解除脑组织压迫,利于患者恢复。对于出血量30～50 ml,病情稳定,中线偏移<5 mm,无脑疝的患者,尤其是老年患者、基础疾病多、体质差不能耐受开颅手术者,宜行穿刺引流术[2]。老年患者手术适应证可放宽。因该方法不能有效止血,最好于发病6 h后手术,因为研究表明高血压性脑出血多于6 h内自行停止[1]。
, 百拇医药
对于出血量>50 ml,无脑疝或脑疝早期,病情Ⅲ～Ⅳ级者以及小脑出血10～20 mml,意识清醒未出现枕骨大孔疝者,宜行小骨窗开颅血肿清除术。该术式创伤相对小,能够直视下彻底止血,清除血肿可靠,减压及时。术中注意不强求清除全部血肿,避免损伤血肿壁,不能过度牵拉脑组织。残余血肿可于术后经引流管注入尿激酶后逐步溶解流出。应避免反复电灼血肿壁,以减少术后血管痉挛,防止脑梗死。
对于出血量巨大,中线移位严重,出现脑疝或小脑出血,出现枕骨大孔疝者,适于行骨瓣开颅血肿清除,去骨瓣减压术。该术式减压充分,缺点是创伤大。目前有学者提倡经侧裂入路清除血肿,可以最大程度减少脑组织损伤。但是研究表明,基底节出血后侧裂血管被拉紧,并向上、向外、向前推移,强行经侧裂入路易于损伤侧裂血管,反复电凝止血加大了术后脑梗死的风险。而颞上回、颞中回血管较少,是基底节血肿清除的理想入路,寻找和清除血肿较易[3]。
目前,对于高血压脑出血的手术时机还有争论。研究表明,高血压脑出血发病6～7 h后血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死,且随时间推移而加重。因此,对条件适合的患者应该早期或超早期手术,及早减轻血肿对脑组织的压迫,阻断出血后一系列继发性改变所致的恶性循环,以提高治愈率及生存质量[3]。研究发现,高血压脑出血6 h内容易继续出血,而6 h后血肿很少再增大[4]。所以,穿刺引流术尽量于发病6 h后进行,术后防止烦躁,必要时给予镇静药物。收缩压控制在130～150mmHg较好。保持呼吸道通畅,痰多及舌后坠者及早行气管切开术。早期给予康复锻炼,术后7～14 d可行高压氧治疗[5]。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学出版社,2001:686-689.
[2]龚霁,晏斌.急性高血压脑出血两种治疗方法的比较[J].中国现代医生,2010,48(3):114.
[3]符宝敏,谭红文,马进显.高血压基底节出血局部病理对手术指征和方法的影响[J].中华神经外科杂志,2008,24(11):878.
[4]夏凯.高血压脑出血外科治疗探讨[J].临床神经外科杂志,2008,5(4):210-211.
[5]李晓卫,孙昭胜,叶艳巧,等.高血压脑出血术后高压氧治疗时机分析[J].中华神经外科杂志,2008,24(6):438.
(收稿日期:2010-04-12), 百拇医药(季雪亮,隋岩永,郭克光,邴启爱,王忠竹)