柴芩承气汤治疗急性重症胰腺炎的探索性研究(2)
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1.3 观察指标
观察记录患者的住院时间,总治疗费用,住院期间每晚连续睡眠时间(若一晚连续多次醒转,以平均值计算),24 h内镇痛药物使用次数以及入院后首次排便日期。
1.4 统计学处理
数值采用x±s表示,以t>t(31)0.05=2.04,P<0.05表示差异有统计学意义。需要手术人次对比应用χ2检验,其余组比较采用t检验,2 结果
本组33例患者均治愈出院,在住院期间病情稳定,所采取的上述各种治疗措施均有较好的临床效果,未出现严重的并发症。但两组在住院时间、治疗费用、连续睡眠时间长短、镇痛药物使用方面有一定差异,需要手术人次方面,其差异具有统计学意义,见表1。
3讨论
急性重症胰腺炎(ASP)是临床危急重症,治疗手段的及时有效是保证患者康复的关键。本研究在传统的西医治疗方法的基础上,结合中药的全身调节作用,发现治疗效果比单纯应用西药治疗具有更好的临床效果。同时,可以看到,中西医结合治疗组的费用、住院时间和使用镇痛药物的次数明显低于单纯西医组,其差异具有统计学意义(P<0.05)。同时,在患者连续睡眠时间方面,中西医结合治疗组具有明显的优势,说明中医的整体调节观念和辨证施治的理论在治疗急性重症胰腺炎(ASP)过程中有积极的意义。中医整体观认为人体是一个有机的整体,各脏腑、组织、器官在生理上相互联系,相互协调,相互为用,病理上相互影响[2]。因此作为有中医学理论指导的医护人员,不但要有坚实的西医理论基础和熟练的临床技能,还要掌握时机综合中西医的理念来制定诊疗方案,以获得满意的治疗效果。
急性重症胰腺炎(ASP)的发病机制目前还不完全清楚,出现很多学说解释致病原因。除传统的“胰酶的激活与自身消化”理论及“共同通道学说”[1]外, 近10年发展了很多学说,其中,多种细胞因子和炎症递质级联反应学说受到广泛关注:在急性胰腺炎的早期,白细胞被过度激活,单核-巨噬细胞系统异常活跃, 释放大量细胞因子(如TNF,IL-6等)进入胰腺组织和血液循环, 引发其他炎症递质如内毒素等产生“瀑布样”连锁放大反应, 导致机体细胞因子网络失衡, 并发全身炎症反应综合征(systematic inflammatory response syndrome, SIRS)[3],是早期死亡的主要原因之一[4]。此外,还有肠道细菌移居-胰腺组织继发感染学说和胰腺微循环障碍学说[5-6]。这些学说在一定程度上可以解释急性重症胰腺炎(ASP)的发病机制,但是对治疗的指导意义没有长足进展。
在我国,中西医结合治疗急性重症胰腺炎(ASP)始于20世纪50年代,近20年尤其得到广泛的认同,中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的急性重症胰腺炎(ASP)诊治草案中,亦将生大黄灌肠和芒硝外敷作为非手术疗法的常规手段之一[7]。本研究中采用的柴芩承气汤,系张仲景《伤寒论》中治疗阳明腑实症的经典名方大承气汤(包括大黄、厚朴、枳实和芒硝)加柴胡、黄芩所组成,具有通里攻下、消痞除满的功效,同时还有清热解毒、活血凉血的功用[8]。其中,君药-大黄的主要成分大黄素与丹参联合治疗急性重症胰腺炎(ASP)可以减轻胰腺组织损伤,降低组织内TNF-α, IL-1β, 丙二醛(MDA), 髓过氧化酶(MPO)等炎性物质的活性[9]。研究发现大黄的重要组成部分大黄素可以制止急性重症胰腺炎(ASP)的肠道黏膜细胞凋亡,保护肠道屏障功能、阻止细菌和内毒素异位、减轻炎症的过度反应[10]。早期应用柴芩承气汤治疗急性重症胰腺炎(ASP)可以提高胆源性胰腺炎的疗效,缩短住院时间,从而降低医疗费用[11]。上述理论和研究结果符合本研究的结论,为中药的活血化瘀法提供了进一步的理论支持。
同时,笔者在传统中西医结合治疗的基础上, 大胆发展了急性重症胰腺炎(ASP)的诊疗方法,更新了理念。在临床实践中,结合中西医理论,总结归纳了以下体会:①辨证分析病情,注意个体化差异,加强个体化治疗方向[12]。笔者在临床上发现,每个患者虽然急性重症胰腺炎(ASP)的诊断清楚明确,在影像学、生化检查等指标的衡量上基本一致,但是,由于个人具体情况不同,病情进展和恢复情况截然不同。提示在治疗过程中,避免出现“千人一方”的现象。因此,笔者突破性提出适当缩短抗生素疗程的理念,力求尽可能减少长期应用抗生素后带来的菌群失调,以及继发性内毒素上升的不良作用,充分发挥中药的“菌毒并治”的优势[13]。②在营养支持上,主张早期使用TPN(全胃肠外营养),待肠道功能恢复后尽早给予肠内营养,适时加入中药,保证肠道功能的稳定。在口服或胃管灌注不能耐受的情况下,早期给予洗肠处置,可以使肠道自主排便情况得到显著改善,相比没有应用中药的治疗组,平均可以提前0.35 d(8 h)出现自主排便,意味着肠道的功能的全面改善,对整体恢复有重要意义。③保证患者的高质量睡眠是良好恢复的必要保证。研究发现睡眠质量差可以严重影响到腹腔神经功能,导致功能失调[14]。良好的睡眠可以让机体充分休整。必要时可以考虑应用镇静药物。观察发现,随着连续睡眠时间的延长,患者的恢复速度加快,痛苦明显减轻,镇痛药物应用的次数也相应减少。提示,在未来的临床实践中,安神类中药的引入将是治疗的方向之一。
而且,必须认识到,在今后的研究中,中西医结合治疗还有许多需要克服和解决的问题:①肝脏、肺脏和肾脏功能异常的处理,这几个器官的功能衰竭通常可以直接导致患者的死亡[15];②胰性脑病和真菌感染的处理;③中药的剂量掌控;④停用中药和西药的具体指征;⑤个别患者对中药的抵触或不能耐受。
中西医结合疗法以整体观、辨证观和热病观为基础,有效干扰了急性重症胰腺炎(ASP)的病情发展, 缓解了患者的痛苦,至少在目前,是现代医学的良好补充,在未来,也必将逐步发挥更重要的作用。而且中药取材方便,价格低廉,历史悠久,具有不可替代的优势,研究发现,引入中药治疗后治疗费用明显下降,不失为解决看病难,看病贵的有效途径之一。
[参考文献]
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008: 469-478.
[2]张金燕,赵宏耀,陈军. 重型急性胰腺炎中西医结合治疗临床分析[J].中国现代医生,2009,12(47):103-105 ......
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