肱骨外科颈骨折两种手术方法治疗的临床分析(2)
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1.3 术后处理
术后常规使用广谱抗生素,给予外展架固定,外展60°～70°,前屈30°～45°,术后3 d即行患肩等长收缩活动及腕、肘的主动活动,3周后去除外展架,逐渐加大肩关节的被动活动度,以能耐受疼痛及不对抗为原则,8周后以主动活动为主。
1.4 疗效评定标准
优:肩部外形正常,肩关节活动范围基本正常,日常生活与伤前无明显差别,无疼痛或轻微疼痛,患者满意。良:肩部外形正常,肩关节活动不受限,日常活动能力恢复,无明显疼痛,劳累或天气变化时疼痛、不适感,可耐受。可:肩外形正常,肩关节活动轻度受限,日常活动能力部分恢复,疼痛可耐受。差:肩部外形正常或畸形,关节活动严重受限且疼痛,影响日常生活[4]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 10.0统计学软件包进行统计学处理,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组术后的疗效评定
随访6～24个月,平均(10.2±2.5)个月,采用锁定加压钢板组优良率为94.44%,三叶草型钢板内固定组优良率为80.56%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2并发症
在随访中,采用锁定加压钢板内固定的患者,1例出现关节僵硬;而采用三叶草型钢板的患者,2例出现螺钉断钉,4例出现螺钉滑出,2例出现关节僵硬,1例出现肱骨头坏死。
3讨论
肱骨外科颈位于解剖颈下2~3 cm,胸大肌止点以上,此处由松质骨向密质骨过渡且稍细,是解剖上的薄弱环节,骨折较为常见,各种年龄均可发生,老年人较多,肱骨外科颈骨折移位多较严重,局部出血较多,应特别注意。肱骨外科颈骨折类型:①外展型骨折;②内收型骨折;③骨折严重移位情况。此骨折多为间接暴力所致,如跌倒时手或肘着地,暴力沿肱骨干向上传导冲击引起骨折;肩部外侧直接暴力亦可引起骨折:①跌倒时上肢外展位,使骨折远侧段呈外展,近侧段相应的内收,形成两骨折端向外成角移位,且常有两骨折端互相嵌插,即外展型骨折;②跌倒时上肢内收位,使骨折远侧段内收,近侧段相应的外展,形成两骨折端向内成角移位,两骨折端内侧常有互相嵌插,即内收型骨折;③在强大暴力的作用下,或骨质疏松的患者。当暴力由手掌、肘、肱骨传达到关节盂及肩峰下时,由于肩峰的阻挡和身体的重力作用,使骨发生粉碎性骨折,即粉碎型骨折。主要临床表现有:患肩肿胀,前、内侧常出现淤血、瘀斑。骨折有错位时,上臂较健侧略短,可有外展或内收畸形。大结节下部骨折处有明显压痛,肩关节活动受限。若骨折端有嵌插,在保护下可活动肩关节。注意与肩关节脱位鉴别。如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损伤,可出现相应体征。传统的复位加外固定治疗,固定时间长,且不够稳定,固定期间易发生再次移位,或发生各种并发症,给患者带来很多痛苦。因此如何选择一个合适的治疗方法让肱骨外科颈有移位骨折在最短的时间内恢复活动,最大限度减少各种并发症,同时保证愈合后关节的活动度,提高生活质量显得尤为重要。过去常用内固定方法有克氏针、加压螺钉、T型或L型钢板等,但并发症较多,不利于关节的早期功能锻炼,影响关节功能恢复。随着医疗技术快速发展,新一代的内固定技术相继出现,其中以锁定加压钢板和三叶草型钢板应用最为广泛。
锁定加压钢板是在动力加压钢板和有限接触动力加压钢板的基础上,结合点状接触接骨板和微创固定系统钢板的临床优势[5],近年研发出来的一个全新的骨折内固定系统,有以下优点:根据肱骨近端解剖形状设计,术中不需塑形;手术简便,减少了肩峰撞击的危险和对肱二头肌头肌腱的干扰;接骨板近端带有缝合孔,可在肱骨近端结节的肌腱部位使用缝合线进行缝合,以维持复位固定,缝合孔有助于钢板临时固定和粉碎骨块与破裂肩袖修补时的缝合固定;肱骨头固定螺钉向不同方向拧入,多角度固定,锁定螺钉成角固定在骨质疏松和粉碎骨折中具有较好的抗拉力和锚合力[6-7]。防止内固定物松动、拔出,术后可以早期进行功能恢复性训练,防止肩关节僵直及骨折畸形愈合,肩关节功能获得很好的改善。本组36例锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折,肩关节功能恢复优良率为94.44%,满意率为100%,因此,锁定加压钢板治疗肱骨颈骨折是首选方法之一。
三叶草钢板是适合固定肱骨近端骨折较好的内固定材料,该钢板薄,有利于塑形,呈半圆型环抱肱骨大小结节,与肱骨近端非常服帖。钢板上的钉孔较多,可根据骨折的形状选择螺钉的位置与角度,用4～6枚松质骨螺钉,从不同角度固定于肱骨头上,特别适合于粉碎严重、骨质疏松明显的患者,具有较强的抗旋转力、抗剪切力,固定牢固并可早期行肩关节功能训练。近端多孔松质骨螺丝钉可不同平面固定,还可固定大小结节骨折,既增加了强度,又有效提供了较强的旋转力和抗剪力,防止内固定物的松动与拔出,符合坚强、可靠内固定要求。三叶草钢板内固定,术后恰当的功能训练,并未出现肱骨头坏死及骨折不愈合的并发症,肩关节功能恢复满意。笔者在处理肱骨近端骨折中体会到,NeerⅠ型骨折属稳定性骨折,解剖关系基本正常,软组织及血循环损伤小,通过保守治疗可获得良好疗效,用吊带固定,制动即可,后逐渐锻炼肩关节。对于二部分、三部分、四部分骨折,用三叶草接骨钢板,放于肱骨二头肌长腱外侧,肱骨头用直径3.5 mm松质骨螺钉固定,远侧骨端用直径3.5 mm皮质骨螺钉固定,并用拉力螺钉经接骨板螺钉孔做骨片间内固定。但是三叶草钢板需要广泛的软组织切开,影响肱骨头血运,有肱骨头坏死可能[8]。三叶草型钢板固定同样存在固定不牢,随着时间推移亦难以防止肱骨头的旋转。
总之,采用锁定加压钢板的优良率较三叶草型钢板高,出现断钉、滑钉或者肱骨头坏死情况较三叶草型钢板少。采用锁定加压钢板治疗肱骨外科颈骨折固定牢靠,能早期功能锻炼,其疗效确切,比三叶草型钢板方法更加适用,是值得临床推荐的一种理想治疗方法。
[参考文献]
[1]曾绍雄,何镇祥.经皮克氏针固定治疗肱骨外科颈骨折疗效观察[J].河南中医学院学报,2009,24(24):143-144.
[2]张井泉,周功.肱骨外科颈骨折手术治疗36例临床分析[J].蚌埠医学院学报,2009,34(6):516-517.
[3]Neer CS.Displaced proxin al humeral fractures Ⅱ Treatment of three-part and four-part displacem ent[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(6):1090-1103 ......
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