21例重型再生障碍性贫血患者CD34+细胞检测及临床意义(2)
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3.1.1.2感染:分娩前有胎膜早破、产程延长、反复阴道检查、人工破膜、水囊引产或用气囊促宫颈成熟等经阴道操作者,产妇本身有妊娠期严重贫血、重度妊娠期高血压综合征、糖尿病等病理情况时,加之分娩后阴道卫生不注意,惧痛不清洗会阴,均可发生阴道内及宫腔内感染,致子宫复旧不良或切口愈合不佳而发生晚期产后出血。
3.1.1.3子宫复旧不全:宫内感染和少量胎盘胎膜残留可引起子宫复旧不全。
3.1.1.4胎盘息肉:分娩时若胎盘、胎膜残留,残存组织在宫内坏死、机化,表面纤维蛋白沉积,形成息肉。
3.1.1.5其他:子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤感染、绒毛膜癌,也可引起晚期产后出血。
3.1.2发病机制
分娩时对胎盘及胎膜检查不仔细,尤其当有副胎盘或帆状胎盘时,少量胎盘胎膜残留导致胎盘附着部位复旧不全,子宫不能正常缩复,子宫收缩差。随着残留局部血栓脱落,血窦开放而出现晚期产后出血。胎盘息肉部分或全部脱落,使附着部位血窦开放发生晚期产后出血。
3.2晚期产后出血的治疗
应根据患者的病史特点,生命体征,出血情况,辅助检查如血常规、B超尤其是阴道彩超等具体情况决定治疗方案[4]。①少量或中等量阴道流血,给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。②怀疑有胎盘、蜕膜、胎膜残留者及产后滋养细胞疾病者,刮宫多能止血,刮出物送病理还可明确诊断。注意术中操作轻柔,术后应继续给予宫缩剂及抗生素。③剖宫产术后患者发生晚期产后出血,应考虑子宫刀口裂开可能,一般不主张行诊断性刮宫。如行超声检查怀疑宫腔残留者,可在住院及备血、做好手术前准备情况下清宫,清宫后仍未找到出血原因,且出血不止或反见增多,应考虑子宫瘢痕裂开,可做以下处理。保守治疗:因患者多为年轻初产妇,如条件许可,在严密观察下采用抗感染和输血治疗。经保守治疗后出血停止者,仍需继续观察一段时间,以1个月为宜。手术治疗:如经上述处理无效或患者出血多、休克、情况危急者,应开腹探查[5]。若组织坏死范围小,炎症反应轻,患者无子女者可选择清创修补术及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。如不能保留子宫,可行子宫次全切除或全子宫切除术。④如果诊断性刮宫送病理示产后滋养细胞疾病者,则按滋养细胞疾病处理。
3.3晚期产后出血的预防
通过临床实践,晚期产后出血虽病因不尽相同,但都应是可以预防的。胎盘残留是晚期产后出血的首要原因,因此要重视第三产程的处理,胎儿娩出后及时应用宫缩剂,仔细检查胎盘胎膜是否完整,若有残留及时清宫,产后给予抗感染治疗。常规检查产道是否有裂伤,并给予认真缝合,避免出血及血肿发生。生殖道感染将给妊娠与分娩结局带来不利影响已勿庸置疑。沈汝棡等[6]检查3 666例孕妇生殖道感染达24.55%,且多数为多种细菌感染,包括需氧和厌氧菌的混合感染,表明预防性应用抗生素是必要的,苗娅莉等[7]指出,采用联合用药和术前即开始用药至术后继续用药的方案可取得最佳效果。提高剖宫产手术质量是预防术后子宫切口愈合不良的关键所在。术中应合理选择子宫下段切口,不宜过低,下段窄者可选下段纵切口,避免切口两侧离子宫血管过近,止血不宜盲目缝扎,缝线不宜过密过紧,不能穿透蜕膜层等,这些均是手术中应重视的问题。无论阴道产还是剖宫产,都应严格掌握手术指征,规范操作,提高缝合技术,产后积极促进子宫复旧并预防感染,对于产后血性恶露持续时间延长者应提高警惕,及时诊治,以尽早发现问题,防止晚期产后出血的发生。此外,广泛开展卫生知识宣教,防止性病及TORCH感染,实行计划生育,加强围生期保健,提倡母乳喂养,促进子宫收缩,这些也是降低产后出血发生的重要环节。
[参考文献]
[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2004:238.
[2]冯锦溪.晚期产后出血28例临床研究[J].临床和实验医学杂志,2009,8(8):78-79.
[3]崔静妍,赵晓娟,赵丽梅.晚期产后出血的原因及预防临床分析[J].中国医药导报,2009,6(18):153,156.
[4]邱碧芳.晚期产后出血16例临床分析[J] ......
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