指骨钢板固定近尺骨小头处骨折11例的疗效观察
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2010年6月25日
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[摘要] 目的:总结指骨钢板固定近尺骨小头处骨折的临床疗效。方法:经尺骨后侧入路,牵开尺侧腕伸肌腱,于尺骨小头尺侧凹限切迹内,置入指骨钢板固定治疗11例近尺骨小头处骨折,术后0.5、1、2、3、6、10个月摄片复查骨愈合情况,并进行腕关节功能评定。结果:全组患者均获随访,随访时间为6～10个月,平均8个月,术后骨折处骨性愈合,钢板无松动、变形,前臂旋转功能及腕关节屈伸良好。结论:本法操作简便、固定可靠、可允许前臂早期进行旋转功能锻炼,防止出现前臂旋转功能障碍,减少腕关节疼痛发生概率,是治疗近尺骨小头处骨折的一种值得信赖的方法。
[关键词] 尺骨小头;骨折;指骨钢板
[中图分类号] R683.41[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-156-02
近尺骨小头处骨折多由间接暴力引起,直接暴力多为碰撞、压砸、打击所致。因其解剖形态特殊,以及容易引起前臂旋转运动障碍和腕关节疼痛的特点,如何选择最佳治疗方法[1],获得满意的疗效,仍是骨科医师需要继续探讨的难题。临床上多采用手术克氏针加石膏固定或手法复位石膏固定,多数会出现下尺桡关节旋转运动受限,甚至因疼痛影响腕关节功能,疗效不甚满意。2008年3月～2010年4月本院收治近尺骨小头处骨折患者11例,采用指骨钢板固定法治疗,获得了满意的疗效,报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组11例患者中,男7例,女4例;年龄19～52岁,平均41岁。左侧骨折4例,右侧骨折7例。致伤原因:摔伤6例,铁棒打击伤3例,机器压伤2例。闭合性骨折9例,开放性骨折2例。横形骨折5例,斜形骨折4例,合并尺骨小头裂开2例。开放性骨折伤后6 h内行急诊手术,闭合性骨折伤后1～3 d手术治疗。
1.2 方法
经尺骨后侧入路[2],显露尺侧腕伸肌腱腱鞘后,切开腱鞘并将肌腱牵开,见尺骨小头尺侧有一纵形凹限切迹,此为尺侧腕伸肌腱的半骨性管道,将近尺骨小头处骨折解剖复位后临时用布巾钳固定,取5～6孔指骨钢板塑形后置入凹限切迹内,钻孔拧入螺丝钉;骨折类型属斜形的,骨折端间用1枚拉力螺丝钉与骨折线垂直使骨折端加压[3];尺骨小头有裂开移位者,解剖复位后先用1枚螺丝钉固定,钉帽位于关节软骨面下方,保持关节软骨面的光滑平整。术中注意要点:①钢板远端不能超过尺骨茎突尖端,钢板长度适宜,远折端要有2枚螺丝钉牢固固定,可包括拉力钉在内,近折端要有2～3枚螺丝钉牢固固定;②反复细心测定螺钉长度,并与术前X线光片测量长度比较,以保证螺丝钉不穿透至下尺桡关节及尺骨小头盘状关节面;③固定完毕后检查前臂旋转活动度及腕关节屈伸活动度是否正常,有无卡压受阻及摩擦音,验证螺钉没有穿透关节面;④反复做前臂旋转活动10次后,检查钢板螺钉有无松动、变形、退钉现象。上述情况均无后,将尺侧腕伸肌腱复原位,然后缝合腱鞘、筋膜、皮肤。
1.3 术后处理
按常规给予预防感染、止血、止痛等治疗,石膏固定7 d后拆除,开始腕关节功能训练,以腕屈伸活动为主,前臂旋转活动为辅;14 d后行无负荷状态下两者并重功能训练。所有患者均于术后0.5、1、2、3、6、10个月摄片复查骨愈合情况,临床疗效应用Cooney的改良Mayo腕关节评分法进行评价[4]。
2 结果
11例患者全部得到随访,随访时间6～10个月,平均8个月。骨折均于6个月左右达到临床愈合,X线片复查钢板无松动、变形,其中有2例出现最远端1枚钉尾退钉1.5 mm左右。前臂旋转、腕关节屈伸功能良好,腕关节无疼痛者8例,轻微疼痛者3例(包括有钉尾退2例患者在内)。应用Cooney的改良Mayo腕关节评分法评分结果平均为91分,优9例,良2例。近尺骨小头处骨折治疗效果见图1、2。
3 讨论
尺骨解剖形态特点:尺骨近端粗大,近端的冠状突、鹰嘴突围成的半月切迹与肱骨滑车构成肱尺关节;外侧的桡骨切迹与桡骨小头构成上尺桡关节。远端细小变圆形成尺骨小头,小头远侧为圆形关节面与三角纤维软骨相对;内侧向前突起形成尺骨茎突;侧方的拱桥形关节与桡骨的尺骨切迹关节面相关节,称下尺桡关节。掌侧有下尺桡前韧带加强,旋后时此韧带紧张;背侧有后韧带加强,旋前时紧张。上、下尺桡关节是前臂旋转功能的重要解剖基础。近尺骨小头处骨折解剖复位和韧带的张力恢复,是保障下尺桡关节活动的必需条件。
前臂的旋转运动[5]特点:①前臂的旋转运动是个相当复杂的运动,在尺骨保持固定的情况下,其旋转轴是由桡骨头的中心点到达尺骨茎突部,三角纤维软骨盘附着处。沿此轴心,桡骨头在上尺桡关节处做“自转”运动,而桡骨远端则在下尺桡关节处围绕尺骨头做“公转”运动。②在正常的前臂旋转运动中,其实尺骨也在运动,不是固定不动的,即桡骨由旋后位至旋前位运动时,尺骨也同时向背侧及桡侧方向做短弧线运动。尺骨固定和不固定的情况下,前臂的旋转运动轴不同,其运动轨迹也不相同。两者运动轨迹的比较:尺骨不固定时,前臂的旋转辐度较尺骨固定时大。③在正常状态下,前臂沿旋转轴所进行的旋转活动是在骨间膜宽度所允许的最大活动范围内进行的,所以,骨间膜对前臂的旋转活动是有制约作用的,骨间膜的紧张与松驰影响到前臂旋转角度的大小。
尺骨全长均处于皮下,容易受外力打击、碰撞、压砸等直接暴力导致开放骨折;或摔伤等间接暴力导致骨质疏松部与致密部交接处及变形大的部位出现骨折;所以,近尺骨小头处骨折(图1)多由于间接暴力引起。除合并尺骨小头严重粉碎骨折需行尺骨头切除外,临床上有采用克氏针加石膏固定或手法复位石膏固定等多种治疗方法。无论采用哪种治疗方法,其治疗目的是相同的:治疗后恢复前臂及腕关节持续、无限制、无痛的功能活动[6]。克氏针固定容易出现:①固定欠牢固,有旋转、针尾外移引起顶皮肤致疼痛或局部红肿;②骨折远端得不到有效牢固固定时容易出现移位,导致旋转或成角畸形愈合,甚至出现骨不连,往往需要加用石膏长久固定。手法复位石膏固定容易出现:①骨折难以解剖复位,容易出现畸形愈合;②因骨折端间无直接的固定作用,石膏松动后容易出现骨折端移位,导致旋转或成角畸形愈合,甚至出现骨不连;③长久石膏固定制动,前臂无法进行旋转活动,导致间膜骨、旋转肌、关节囊、韧带出现挛缩、粘连,引起前臂旋转功能障碍[7],腕关节疼痛。而指骨钢板固定因其体积小,固定位置在尺骨小头尺侧的纵形凹陷切迹内,不影响前臂的旋转和腕关节屈伸活动;对骨折端起直接的固定作用,不容易松动,固定可靠、牢固;不需要长期石膏固定,早期拆除石膏后即可进行前臂旋转和腕关节功能锻炼,能防止骨间膜、旋转肌、关节囊、韧带出现挛缩、粘连现象,相比较采用克氏针加石膏固定或手法复位石膏固定治疗方法有很大的优势。
近尺骨小头处骨折如果治疗方法不恰当,往往出现前臂旋转功能障碍、腕关节处疼痛等,因此,应当重视前臂骨折的早期、正确、有效的治疗。近年来的趋势是采用手术复位并应用坚强内固定,以期能获得良好的解剖复位和早期活动肢体,这是恢复前臂旋转功能的重要基础。笔者通过应用指骨钢板固定近尺骨小头处骨折(图2)11例所取得的临床效果,认为此种治疗方法具有:手术入路和操作相对简单;固定可靠牢固,不需要长期石膏固定;可允许前臂早期进行旋转功能煅炼,防止出现前臂旋转功能障碍;减少腕关节疼痛发生概率的优点,是治疗近尺骨小头处骨折一种值得信赖和推广应用的方法 ......
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