葡萄胎120例临床分析
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2010年6月25日
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[摘要] 目的:探讨葡萄胎的发病、临床特点及治疗。方法:回顾性分析本院1997～2007年收治的120例葡萄胎患者的临床特点、治疗情况及随访结果。结果:通过清宫、二次刮宫、预防性化疗及子宫切除,120例患者均获临床治愈,无一例死亡。结论:葡萄胎宜早诊断、早治疗,对有高危因素患者需行预防性化疗或子宫切除,出院后定期随访非常重要。
[关键词] 葡萄胎;血β-HCG;清宫;预防性化疗;随访
[中图分类号] R713.4+1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-171-02
葡萄胎属良性妊娠滋养细胞疾病,因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿,形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形似葡萄而得名。葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎,完全性葡萄胎多见。为提高对葡萄胎特点的认识及诊治水平,笔者对本院1997～2007年收治的120例葡萄胎患者的临床特点、治疗情况及随访结果进行回顾性分析,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
120例患者中,发病年龄17～48岁,其中≤20岁者8例,占6.7%,21～30岁91例,占75.8%,31～40岁者14例,占11.7%,>40岁者7例,占5.8%。患者生活区域,农村105例,占87.5%,城镇15例,占12.5%。
1.2 症状及体征
1.2.1 停经后阴道流血120例患者全部出现停经,停经时间50 d～5个月。出现阴道流血114例,占95%,其中30例出现阴道大出血;无阴道流血6例,占5%。
1.2.2 子宫大小与停经时间关系经二合诊子宫大于停经时间86例,占71.7%,与停经时间相符34例,占28.3%。
1.2.3 下腹痛有自觉下腹隐痛或下腹胀感90例,占75.0%,有剧烈腹痛5例,占4.2%,无腹部不适感25例,占20.8%。
1.2.4 卵巢黄素化囊肿清宫前经二合诊及B超发现卵巢黄素化囊肿31例,占25.8%,其中双侧23例,占74.2%,单侧8例,占25.8%。大于6 cm者4例,占12.9%,小于6 cm者27例,占87.1%。清宫术后2个月内囊肿消失25例,占80.6%,2～4个月消失5例,占16.1%,4个月后仍未消失1例,经B超定位下穿刺吸液治疗后消失。
1.2.5 妊娠反应及其他出现呕吐70例,占58.3%,出现妊娠高血压疾病10例,占8.3%,未出现甲状腺功能亢进患者。
1.3 辅助检查
1.3.1 血β-HCG测定本院使用贝克曼原装进口试剂、化学发光法检测,清宫前血β-HCG>200 000 U/L 57例,占47.5%, 100 000～200 000 U/L 20例,占16.7%,<100 000 U/L 43例,占35.8%。清宫后监测β-HCG首次降至正常时间处于7～9周55例,占45.8%,10～14周58例,占48.3%。有7例患者未定期随访。
1.3.2 超声检查120例患者均行B超或彩超检查,可见子宫明显增大,宫内未见妊娠囊或胎心搏动,宫腔内回声杂乱,多呈“落雪状”、“蜂窝状”改变。
1.3.3 病理检查120例患者均行病理检查,提示滋养细胞轻度增生48例,占40%,中度增生62例,占51.7%,重度增生10例,占8.3%。病理判断完全性葡萄胎97例,占80.8%,部分性葡萄胎23例,占19.2%。
1.4 治疗
1.4.1 清宫术120例患者均行清宫术,仅行单次清宫54例,占45%,1周后行二次刮宫66例,占55%。
1.4.2 预防性化疗及子宫切除术行预防性化疗22例,占18.3%,行子宫切除术7例,占5.8%。
2 结果
120例患者中,7例未定期随访,113例随访患者中,出现局部转移18例,占15.9%,远处转移5例,占4.4%,经化疗及子宫切除后,无一例死亡,均获临床治愈。
3 讨论
3.1 发病因素
葡萄胎的病因、发病机制尚不清楚,有研究表明,葡萄胎发病与地区、营养状况、社会经济因素、饮食习惯、年龄、妊娠次数、人工流产次数及遗传相关。流行病学调查表明,亚洲及拉丁美洲国家发病率较高,约为2/1 000,而北美及欧洲国家发病率较低,约为1.1/1 000～1.6/1 000,这种差异可能与营养状况及社会经济因素有关;有研究表明,饮食中缺乏维生素A、胡萝卜素、动物脂肪者发生葡萄胎的概率显著升高,本资料统计发现来自农村的患者占87.5%,较城镇患者明显升高,可能与农村营养状况较差、缺乏保健意识有关。同时,年龄也被视为高危因素,大于35岁及40岁的女性发生率分别为年轻女性的2倍和7.5倍,但小于20岁女性葡萄胎发生率也显著升高[1];但本资料统计中,发病人群集中于20～40岁,可能与此年龄段为生育高峰期、40岁以上女性普遍采取避孕措施、生育能力下降有关。另外,有研究发现妊娠次数、接受人工流产次数与葡萄胎发病率呈正相关,而文化程度与葡萄胎发病率呈负相关[2]。
葡萄胎发病机制尚未阐明,有研究发现,完全性葡萄胎患者体内癌基因表达甚至过度表达,同时认为母源性基因缺失和父源性基因过度表达是滋养细胞增殖的原因,对葡萄胎的发生发展非常重要。完全性葡萄胎为二倍体,据基因起源可分为均源于父亲的完全性葡萄胎及分别源于父亲及母亲的完全性葡萄胎。部分性葡萄胎为三倍体,同时国外有非三倍体的报道。
3.2 治疗
3.2.1 清宫术清宫术是治疗葡萄胎的主要手段,对于是否常规进行二次刮宫,当前仍有不同意见。有学者认为,一次吸宫难以将葡萄胎组织清除干净,建议常规行二次刮宫;但也有调查发现,二次刮宫后标本中,葡萄胎组织检出率仅3.4%,故认为二次刮宫无必要。对于停经时间长,子宫>12周患者,清宫难度大,术中出现子宫穿孔风险高,一次清宫干净可能性小[3],本院对此类患者清宫术后常规复查B超,对宫腔内有异常回声者均行二次刮宫,此类患者二次刮宫后标本病理阳性率达60%。
3.2.2 预防性化疗完全性葡萄胎具有局部侵犯和(或)远处转移的潜在危险。在葡萄胎排空后,子宫局部侵犯发生率约为15%,远处转移发生率约为4%。本资料中,出现局部侵犯的患者占15.9%,远处转移的患者占4.4%,与文献基本相符。葡萄胎恶变高危因素已被接受,根据文献[4],高危因素包括年龄大于40岁、子宫明显大于孕周(超过正常孕周4周)、血清β-HCG>1 000 000 U/L、清宫所见为小葡萄胎(直径小于2 mm)、卵巢黄素化囊肿直径大于6 cm、前次葡萄胎病史。对葡萄胎患者是否进行预防性化疗还存在争议,有调查表明,有高危因素的葡萄胎患者进行预防性化疗恶变率可从47%降到14%,证明预防性化疗对有高危因素的患者有利,但预防性化疗对无高危因素的患者葡萄胎恶变率无影响 ......
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