侧脑室穿刺引流联合腰穿治疗脑室出血的临床分析
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2010年6月25日
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[摘要] 目的:通过侧脑室穿刺引流联合腰穿抢救治疗脑室出血,观察评价疗效。方法:选择84例脑室出血患者随机分为两组:治疗组行侧脑室穿刺引流联合腰穿方法42例,对照组行单纯侧脑室引流42例,两组治疗效果进行比较。从血肿吸收,脑脊液开通,疗程及其愈后存活率,日常生活能力等指标进行对比。结果:治疗组血肿吸收时间(96±12) h,脑脊液开通正常循环(96±12) h,存活率为92%,日常生活能力(ADL)强。对照组血肿吸收时间(168±12) h,脑脊液开通正常循环(192±12) h,存活率为86%,日常生活能力中等。两组在血肿清除时间、脑脊液开通时间、日常生活能力方面比较,有显著差异。结论:侧脑室穿刺引流联合腰穿治疗脑室出血安全有效,血肿吸收、脑脊液的正常通畅时间缩短,存活率增高,日常生活能力明显提高。
[关键词] 侧脑室穿刺引流;腰穿;脑室出血
[中图分类号] R743.34[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-183-02
我国目前流行病学调查发现:原发性高血压发病率占成人18.8%,全国原发性高血压约2亿人,脑出血是原发性高血压最严重的并发症,发病率占高血压的7.1 %,其致残、致死率非常高,严重威胁着人群的身体健康。脑室出血占脑出血5.6%,是神经内、外科危重症,处理比较棘手[1-2]。本院通过12年临床研究,侧脑室穿刺引流联合腰穿抢救治疗脑室出血,取得了一定经验,是有效、安全、微创的手术,值得基层医院神经内、外科大力开展。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院1997年～2009年神经内科收治的的84例患者,其中,男性54例,女性30例,年龄38～85岁,平均62岁,均为急性发病,有原发性高血压史者71例,无原发性高血压史者13例,其中继发性脑室出血70例,原发性脑室出血14例,均无头颅外伤史。
1.2 诊断标准
符合神经病学教科书所要求标准:①颅内高压症。②头颅CT或磁共振显示脑室出血,脑室内有血肿填充、变形、铸形或第四脑室梗阻。上述患者均符合诊断标准。
1.3 方法
1.3.1 一般处理头颅CT定位,发病后8 h经甘露醇、呋塞米等脱水,控制血压(160～140/90～80 mmHg之间最佳)等对症处理,剃头备皮送手术室,先行侧脑室穿刺引流,于72 h后再行腰椎穿刺。
1.3.2 手术方法行心电监护监测心率、血压、血氧饱和度,并作面罩吸氧。消毒:保护双眼及双外耳道,碘伏常规消毒,铺手术巾。麻醉:根据意识清醒程度,选择不同剂量的安定给予镇静,加局部利多卡因麻醉。选位:选患侧侧脑室额角,取正中线旁2.5 cm与冠状线内2.5 cm交点为穿刺点,选直径4.0 cm小开颅钻头,向双外耳道连线方向垂直穿刺,头皮或颅骨钻开后,若出血不止,行头皮“十”字形切开电凝止血,在原洞扩开颅骨直径10.0 mm,行硬脑膜外电凝止血。
1.3.3 穿刺引流用带内针的外径4.0 mm的圆头穿刺针,向两外耳道连线的虚线方向垂直进针4～6 cm,有落空感即停,拔出针芯,可抽出陈旧性血性脑脊液,送入软导引钢丝到脑室,拔出穿刺针,再沿导引钢丝植入脑室引流硅胶管(4.0 mm),拔出导引钢丝,仍可再次抽出血性脑脊液,得以验证管的位置;缝合头皮、固定引流管外接引流袋,注意引流袋与头平行不易过低,每日引流液体<350 ml,必要时可双侧引流[1],送入病房。
1.3.4 净化脑脊液用0.9%NaCl溶液5 ml反复注入脑室内,每次注入后在抽5 ml血性脑脊液,总量<100 ml,每日2次,冲洗后注射尿激酶20 000 U,夹管留置2 h后,放开引流管,1～8 d即可清除血肿,于72 h后行腰穿用0.9%NaCl溶液5 ml等量置换脑脊液2次,共10 ml,疏通脑脊液通道。在治疗期间,尽可能快解除梗阻现象。注意预防颅内感染,可以脑室注射微量抗生素。
1.5 其他治疗治疗同脑出血常规方案,脱水剂可以减量,病程中复查头颅CT,确定拔管时间。
1.4 统计学处理
计量资料以x±s表示,采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后脑室血肿的清除、脑脊液开通情况
在1～8 d内血肿消失,全组拔引流管时间在术后4～8 d。脑脊液梗阻解除为成功标准,两组总有效78例,4 d内意识清醒40例,1周内清醒30例,2周内清醒7例,植物状态1例,总无效(死亡)6例,其中继发性5例,原发性1例死亡。包括术后24 h内因脑疝死亡4例,再出血死亡1例,反复肺感染、上消化道出血、全身衰竭死亡1例。颅内感染3例经处理后治愈。治疗后脑室血肿的清除、脑脊液开通正常循环时间比较见表1。
2.2 日常生活能力
根据3个月跟踪随访愈后日常生活能力(ADL),进行标准评分(去除死亡6例)。ADL评定疗效:ADL1(恢复日常生活)35例,ADL2(日常生活自理)25例,ADL3(日常生活需要帮助,可扶行)10例,ADL4(卧床不起,有意识)8例。患者日常生活能力恢复时间比较见表2。
3 讨论
3.1原发和继发性脑室出血
原发性脑室出血是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致,占脑室出血的18.9%;继发性脑室出血为基底节或丘脑出血破入脑室,占脑室出血的81.1%。当小量脑室出血时,可见疼痛、呕吐、脑膜刺激征、血性脑脊液、无意识障碍及局灶性神经体征,预后好。大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,四肢弛缓性瘫及去脑强直发作,频繁呕吐,针尖样瞳孔,眼球分离斜视或浮动等,病情危重,多迅速死亡[2],是神经内科急诊病种之最。内科保守治疗往往无效;外科手术治疗创伤大,易造成脑脊液漏,预后不好。而大多基层医院神经外科又不能开展该类手术。通过本研究侧脑室穿刺引流联合腰穿净化脑脊液治疗与对照组比较,在血肿吸收,开通脑脊液循环,解除颅内高压及愈后日常生活能力方面存在显著差异(P<0.05)。侧脑室穿刺联合腰穿治疗有着十分重要的治疗作用,可以直接从颅内引流出脑脊液,帮助渡过颅内高压危险期。能有效地清除侧脑室、三脑室内的积血,有效地预防急性期梗阻性脑积水的发生。通过注入尿激酶,加速积血的排空,减少日后梗阻性或交通性脑积水的发生率[3];本组1例全脑室系统铸型,早期行侧脑室穿刺引流,72 h后腰穿置换脑脊液,最终生存,无脑积水发生。
3.2 手术时机
侧脑室穿刺引流在发病后8 h进行,腰穿主张在72 h后,本研究认为血肿压迫3 d以上即可造成严重的不可逆性神经损害,引流后颅内压24 h内下降至可承受范围。预防术后再出血,术后血肿腔内再出血的原因并非由于操作损伤所致,为了避免再出血,不能过度抽吸。笔者认为再出血与以下因素有关:①发病6 h内手术再出血发生的机会较多;②患者血压未控制,烦躁者未能有效镇静;③血肿排空速度太快导致原出血动脉失去血块依托而又出血。本组术后当日死亡1例,与出血有关,发生率低。
3.3 预防治疗颅内感染 ......
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