社区卫生服务中的慢性病管理
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2010年6月25日
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[摘要] 随着我国经济建设的发展,生活水平的提高,人口老龄化日益严重,中国的疾病谱发生了明显的变化。慢性非传染性疾病对人类健康的影响越来越突出。慢性病患者的医疗费用逐步下降,可减轻政府、家庭、社会的负担,因此,笔者以为控制慢性病的政策应趋向以下几点:首先是通过健康教育使人们自觉地避免或减少受慢性病危险因素的影响,以降低患病率;其次是通过将患者分流到社区医疗机构的途径使慢性病治疗的费用降低,使有效的医疗资源得到合理利用。中国目前的卫生改革,重点在农村及城市社区,而社区慢性非传染性疾病管理的好坏直接影响到慢性非传染性疾病的控制,对改善人类健康影响深远。
[关键词] 社区;卫生服务;慢性病;管理
[中图分类号] R197.1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-185-02
近年,在我国慢性非传染性疾病在急剧上升。2006年4月～2009年5月本中心开展24种病门诊记账服务。对生活不能自理,活动不方便,病情相对稳定的患者建立家庭病床,对慢性病患者进行“管理、监测、宣教”等干预措施,使脑卒中的死亡率、发病率,原发性高血压的发病率、致残率,糖尿病患者的并发症发生率等均有不同程度的下降。
1 健康教育
慢性非传染性疾病的三级预防,重点在病因预防,而健康教育属于一级预防范畴。2006年4月～2009年5月本中心大力宣传健康教育进社区,经常组织预防、保健及全科医生、全科护士到社区进行义诊,并且形成每周1次的制度,通过义诊与居民建立了良好的关系,到机关、学校宣传防病治病知识,建议社区居民养成良好的生活习惯,对来社区中心就诊的患者,全科医生负责对其实施面对面的健康教育与卫生知识宣教,解决其医疗需求。在这些活动中,把重点放在妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性非传染性疾病患者。从饮食、休息、运动等方面进行宣教,通过改变生活方式,进行合理的锻炼,调整个人情绪,按时服用药物,患者都感觉身体比以前好了很多,同时社区居民同医务人员关系越来越好,许多医生、护士同社区居民建立了良好的(医患)关系。
2 24种病门诊记账服务
以前慢性非传染性疾病管理主要在二级以上医院,自从政府开始重视社区卫生服务后,把医疗保险(改革)的重点放在社区,2006年4月～2009年5月本中心已开设24种病(包括高血压、糖尿病、脑血管病、冠心病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病)记账服务,医疗费用由医保中心统筹。患者在二级或者三级医院由专家检查诊断明确后开具诊断证明,患者根据证明到医保中心办理诊疗卡。重症患者也可在二级、三级医院经过系统治疗后,病情稳定后回社区后续治疗。同时,给慢性病患者建立健康档案,方便管理。实施2年来,患者的病情得到有效控制,并发症、后遗症逐年减少,患者得到很好的康复治疗,使政府的资源得到合理利用,患者的医疗费用得到有效控制,减轻了患者及家庭的负担,创造了很好的社会效益,而社区中心的门诊量也逐年增长。
3 家庭病床服务
本中心2006年4月～2009年5月对生活不能自理,行动不便而病情相对稳定的患者开展家庭病床上门服务,至今已收治100多例患者,大部分为慢性非传染性疾病。患者均在二级或三级医院治疗后,病情相对稳定而又需长期治疗,在患者转回家后可以在社区卫生服务中心申请建立家庭病床,同时与二、三级医院签定双向转诊协议,在病情加重时,及时转到上级医院。患者建床后,由全科医生团队做出诊疗方案,如患者有需要及时上门服务,病情相对稳定时可以进行电话随访,每月2～3次。随访管理一段时间,患者的病情稳定,康复以后可以撤床,这既为患者节约了大量住院费用,同时也为医保节省了大量统筹资金,方便患者及家属,减轻了子女的负担,增加了社区卫生服务中心的工作量,创造了很好的社会效益和经济效益。开展家庭病床以来,本中心在社区居民中建立了良好的医患关系,对社区卫生服务的规范化建设起到了积极的促进作用。
4 设立预警机制
根据病情分类进行定时随访和健康指导,定期评估,及时修订健康指导计划和效果评估[1]。设立预警机制,指导检测,保证健康指导效果。一般患者,每季度随访1次,半年小结,年终评估;高危患者(重点人群),根据个体病情,定期或不定时随访,最少每月随访1次,季度阶段小结,半年进行总结,根据存在的问题重新制定干预计划。
5 建立干预模式
对慢性病建立长期、系统、规范的干预模式,不仅能有效控制慢性病的进展,而且可以有效控制并发症的发生[2-3]。以糖尿病为例,通过对糖尿病患者的综合治疗及健康教育,如发放宣传资料、组织糖尿病专题讲座、全科医师定期随访管理,在经过全科医师强化管理后,全面提高患者的知、信、行程度,不仅提高其治疗的依从性,而且可控制慢性并发症的发生。再如对原发性高血压的管理,设立高血压疾病管理团队,团队由1名责任医生、1名健康管理专员、1名社区公共卫生助理员和1名患者家属组成。健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访和教育以及团队沟通的具体工作,同时向责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行计划,其余成员共同协助工作。通过让每位患者填写“健康生活方式自测表”,综合评估每位患者的危险因素,共同制定个体化的管理式进行干预指导,通过微调来修正危险因素。所有数据和资料统一录入疾病管理系统,以便下一个项目的调整。
6 讨论
随着生活水平的提高,人口老龄化日益严重,我国的疾病谱发生了明显的变化,慢性非传染病性疾病对人类健康的影响越来越突出。其中慢性病管理成了一个比较突出的问题,慢性病由于时间长,患者年龄大,分布分散,所以需要通过个体化、人性化的管理模式来对慢性病进行管理,减少并发症的发生,从而达到促进人群健康的目的。无论是定向服务模式(community-oriented primary care, COPC),还是美国的家庭医生工作模式,在国外均取得了良好的效果。寻求适合我国国情的社区慢性病管理模式,实现社区卫生可持续发展,需要在今后的工作中进行不断的实践、摸索、探讨和总结 ......
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