介入治疗剖宫产切口妊娠13例临床分析
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2010年6月25日
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[摘要] 目的:探讨介入治疗剖宫产切口妊娠的安全性、可行性及临床价值。方法:2008年7月～2010年3月本科对剖宫产切口妊娠13例行介入治疗。结果:13例患者中10例予子宫动脉介入治疗并辅助超声监护下刮宫,3例患者予子宫动脉介入治疗+子宫前壁病灶清除术。13例患者全部治疗成功,术中出血少,无一例切除子宫。结论:子宫动脉介入治疗联合超声监护下刮宫或手术治疗是可选择的安全有效的治疗方法。
[关键词] 剖宫产;切口妊娠;甲氨蝶呤;介入
[中图分类号] R714.22 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-078-02
剖宫产切口部位妊娠是剖宫产的远期并发症之一,如未及时发现,随着妊娠的进展,绒毛与子宫肌层粘连、植入,严重者可穿透子宫造成子宫破裂。近年来,随着剖宫产的增加,剖宫产术后子宫切口妊娠的发生率明显增加。近年来,本院采用子宫动脉介入治疗剖宫产切口妊娠13例,效果确切,现总结分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年7月～2010年3月本院共收治剖宫产切口妊娠患者13例,年龄25～38岁,平均32岁,孕次2～6次,均有药物流产和人工流产史,流产次数1～5次,既往剖宫产次数为1次,剖宫产方式为子宫下段横切口,末次妊娠距前次剖宫产1～13年,平均4.25年。
1.2 临床表现
13例患者均有停经史,停经时间42～83 d,血β-HCG 1 031～60 995 U/L,B超均显示子宫峡部剖宫产切口妊娠图像而确诊。
1.3 治疗方法
1.3.1 子宫动脉介入治疗并辅助超声监护下刮宫10例患者停经时间在42～60 d,血β-HCG 1 031～11 450 U/L,包块直径在2.3～4.2 cm,予双侧子宫动脉内分别灌注甲氨蝶呤50 mg,之后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉,48 h后查血β-HCG明显下降,行B超监护下刮宫术,术中出血(50±30) ml,治疗时间5～7 d。
1.3.2 子宫动脉介入治疗+子宫前壁病灶清除术3例患者停经时间在75～83 d,血β-HCG 32 345～60 995 U/L,包块直径在5.8～6.3 cm,予甲氨蝶呤100 mg子宫动脉介入治疗2次后,2例患者血β-HCG明显下降,接近正常,B超提示包块周边血流明显减少后行子宫前壁病灶切除术加修补术,术中出血50～60 ml,术中所见及病理结果示绒毛植入,并高度退化。1例患者包块周边血流减少缓慢,血β-HCG不降,术中出血约1 500 ml,术中及术后病理检查示绒毛组织植入,大部分绒毛退化。3例患者治疗时间15～27 d。
2 结果
13例患者均痊愈出院,保留了子宫,血β-HCG术后1～2周恢复正常。术后1～2个月经恢复正常。
3 讨论
3.1 病因
剖宫产子宫切口部位妊娠目前确切病因尚未明确,有认为可能为:①由于剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷,受精卵在此着床后,常发生底蜕膜缺损,滋养细胞可直接侵入子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。②剖宫产手术中,切口缝合错位及感染、愈合不良、瘢痕组织形成缝隙、空洞或人工流产术后损伤,切口瘢痕裂开。③子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良,受精卵着床后可能因血供不良,绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位,因峡部管腔狭窄,不利于孕囊的发育,常发生早期流产或不规则阴道流血[1]。
3.2 诊断
临床表现无特殊性。易误诊为宫内早孕,先兆流产,稽留流产,滋养细胞肿瘤,宫颈妊娠,因此凡有剖宫产患者再次妊娠时,应警惕子宫切口妊娠的可能性,宜早期行超声检查。Nawroth等[2]认为,结合临床特征和经阴道超声检查可以诊断此类疾病。经阴道超声能精确地区分峡部肌层与膀胱壁,以便测量瘢痕厚度,可比MRI更精确地提供峡部瘢痕肌层信息[3]。Godin等[4]提出B超声像诊断标准:①宫腔内无妊娠依据;②宫项管内无妊娠依据;③子宫峡部前壁见孕囊生长发育;④孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺损。
3.3 治疗
宜尽早终止妊娠,以杀胚,减少出血,保留子宫为原则,否则,随妊娠的进展绒毛可侵入子宫肌层,引起胎盘粘连植入,甚至穿透子宫壁引起子宫破裂、大出血,危及生命。本组病例中有3例术后提示绒毛植入。由于子宫切口妊娠孕卵着床部位的肌层非常薄弱,若盲目刮宫则会使血管不能闭合而致大出血。B超监护下行刮宫术可将不可视的刮宫术变为可视的,可减少子宫穿孔及吸宫不全。
甲氨蝶呤可抑制滋养细胞生长,使绒毛变性坏死,是异位妊娠的药物治疗中的首选药物。甲氨蝶呤的给药途径多种多样,可采用甲氨蝶呤宫颈注射、肌内注射、静脉注射、局部病灶注射。子宫动脉注射时,可有效地提高病变部位的药物浓度,从而最大限度地发挥甲氨蝶呤抑制滋养细胞生长,使绒毛变性坏死的治疗作用,减少全身反应。明胶海绵栓塞可延长甲氨蝶呤在病变部位的释放时间,也使滋养细胞因血管栓塞而缺血坏死,从而增加治疗效果,减少术中出血,Yang等[5]认为,采用介入方法栓塞双侧子宫动脉,不仅可以成功地保留子宫,而且可以降低病死率。明胶海绵具有可吸收的特点,10～20 d内大多数血管可再通,栓塞后并发症少,症状轻,可有发热、腹部不适等。本组13例患者经子宫动脉栓塞治疗后均无明显不良反应。
根据本组13例患者的治疗分析,笔者认为采用甲氨蝶呤行子宫动脉介入栓塞治疗+超声监护下刮宫或子宫前壁病灶清除术是一种有效、安全的治疗方法。它具有创伤小、出血少、恢复快等优点。因此,笔者认为对于停经<60 d,包块不大,介入治疗后血β-HCG明显下降者,可考虑栓塞后48 h行B超监护下刮宫术;对于包块大或治疗后血β-HCG持续不下降或下降缓慢或超声提示子宫前壁峡部切口包块逐渐增大者,宜采用手术治疗。
[参考文献]
[1]程春霞,薛敏.宫、腹腔镜联合治愈剖宫产子宫切口部位妊娠1例[J].实用妇产科杂志,2002,18(6):373.
[2]Nawroth F,Foth D,Wilhelm L,et al.Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean section scar with methotrexate:a case report[J] ......
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