产褥感染的病因及治疗分析
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2010年6月25日
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[摘要] 产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭,引起的局部或全身感染。其发病率为6%。近年来,随着医疗技术的迅速发展,孕产期保健水平的提高,产褥感染发病率降低,但仍是导致孕产妇死亡的4大原因之一,是产妇最常见的严重并发症。
[关键词] 产褥感染;炎症;病原体
[中图分类号] R473.71 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-146-02
产褥期是产妇体质恢复和新生儿开始独立生活的阶段。产妇分娩时经历了较大的精力和体力消耗,抵抗力有所减弱,加上妊娠期疾病和分娩损伤的影响,体质更差。这期间,产妇不仅要适应全身各系统所发生的明显变化,还要担负起哺育婴儿的重任,若不注意,容易发生产后并发症,影响正常康复,甚至危及生命。
1 病因
1.1感染的来源
1.1.1 自身感染
正常生殖年龄的妇女或孕妇阴道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌以及衣原体、支原体等寄生,但多数并不致病;产后由于机体内环境的改变则可能致病。寄生在身体其他部位的病原体也可经血液播散或经手的接触传播至生殖道引起感染。
1.1.2 外来感染
由外界的病原体进入产道所引起。
1.2 感染诱因
1.2.1 一般因素
贫血、营养不良、慢性疾病均可使产妇抵抗力下降,临近预产期性交亦可增加感染的机会。有报道细菌性阴道病、支原体感染是剖宫产术后感染的危险因素。
1.2.2 与分娩有关的因素
①产褥感染的发生率随胎膜早破时间及临产后产程的延长而增加。②羊膜腔感染好发于胎膜早破及滞产产妇,多次肛诊检查或阴道检查也增加羊膜腔感染的机会。③通过宫颈置入胎儿监护装置时可能带入细菌,使羊膜腔感染和子宫内膜炎发病概率增加。④产前出血、产程延长,胎盘胎膜残留。1.2.3 与手术有关的因素
1.2.3.1 剖宫产剖宫产后子宫内膜炎发病率为阴道分娩的20倍。已临产的剖宫产后感染率较未临产者高,而胎膜早破、产程延长更使剖宫产后感染率显著增高。
1.2.3.2 助产手术及产道损伤用产钳等经阴道助产的手术使病原菌侵入子宫的机会增多。产道损伤则为病原菌开辟入侵的门户,坏死组织有利于病原菌的滋长,产道血肿继发感染的可能很大。
1.2.3.3 产后出血 失血过多使产妇抵抗力降低,而在处理产后出血过程中所作的阴道检查、宫腔探查或阴道操作都可使产褥感染的发病率增加[1-2]。
1.3病原体
①厌氧性链球菌,以消化链球菌和消化球菌常见。②厌氧类杆菌属包括脆弱类杆菌,产黑色素类杆菌等。③需氧性链球菌包括A、B族及D族链球菌,其中以β-溶血性链球菌的致病性最强,可产生多种外毒素和溶组织酶,溶解组织内多种蛋白,引起严重的产褥感染。④大肠埃希菌属,大肠埃希菌、变形杆菌最常见。⑤葡萄球菌属,金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。⑥梭状芽孢杆菌属,专性厌氧菌,产气荚膜杆菌的毒性最强。⑦其他。
2 临产表现
2.1会阴、阴道、宫颈、剖宫产后腹部伤口感染
会阴裂伤或会阴切开伤口感染时,会阴部疼痛,局部红肿,伤口裂开,有脓性分泌物渗出。阴道感染出血、局部充血、水肿、溃疡,严重者组织坏死。宫颈裂伤多有继发盆腔结缔组织炎和菌血症。腹部伤口感染多发热,伤口疼痛,局部肿痛,严重者伤口裂开。
2.2 子宫内膜炎、子宫肌炎
病原体由胎盘剥离面侵入,扩散到整个子宫蜕膜层,引起急性子宫内膜炎,炎症常累及临近的表浅肌层,并向深部肌层乃至浆膜层扩散。产妇常发热,伴腹痛,恶露量多,浑浊有臭味,子宫复旧不良。严重者出现菌血症,危及生命[3]。
2.3 盆腔结缔组织炎
系宫颈、子宫或子宫切口感染经淋巴播散或宫颈深度裂伤后感染直接蔓延引起;亦可能继发于盆腔血栓性静脉炎,栓子化脓,静脉壁坏死,大量细菌进入周围结缔组织引起。产妇多于产后3～4 d出现低热,下腹隐痛,恶露量多,混浊,持续数日后体温升高,伴有寒战,并出现单侧或双侧下腹疼痛及肛门坠痛。
2.4 输卵管炎
多系盆腔结缔组织炎或腹膜炎累及输卵管,引起输卵管周围炎,也可能由于卵巢、大网膜、肠襻形成包块,使伞端封闭。检查发现子宫两侧压痛,可触到增粗的输卵管或不规则包块。
2.5 腹膜炎
子宫炎症扩散至子宫浆膜,引起盆腔腹膜炎;亦可继发于盆腔结缔组织炎及血栓性静脉炎。患者出现畏寒、高热、下腹疼痛及腹胀。
2.6 血栓性静脉炎及脓毒血症
多源于子宫壁胎盘附着面的血栓感染,或继发于周围结缔组织炎症,多为厌氧菌感染所致。患者多于产后1～2周继子宫内膜炎后,连续出现寒战、高热,体温急剧上升或下降,反复发作达数星期之久。
2.7 感染性休克综合征
是一组因急性感染引起多器官损伤的综合征。临床特点是发热、头痛、精神错乱、皮疹、水肿、恶心、呕吐、腹泻、血液浓缩、少尿、肾脏衰竭、肝脏衰竭、血管内弥漫性凝血和循环衰竭。恢复期在皮疹部位出现大片脱皮[4]。
3 治疗
3.1 一般治疗
产妇取半卧位,有利于恶露排出和炎症局限于盆腔内。给予易于消化和富于营养、维生素的饮食,注意补充水分。重症患者可少量多次输血,纠正水、电解质紊乱。
3.2 清除宫腔内残留物
手术中应彻底清除宫腔内残留物。
3.3 抗菌药物治疗
根据细菌培养和药敏实验选择抗生素,大剂量青霉素或氨苄西林联合氨基糖甙类为首选。
3.4 血栓性静脉炎的治疗
应用大剂量抗生素的同时,加用肝素50 mg 稀释于5%葡萄糖溶液静脉滴注。
3.5 盆腔脓肿的治疗
根据脓肿部位行后穹隆或经腹壁切开引流。
4 预防
4.1 控制产妇感染应以预防为主
加强孕期保健,积极纠正贫血,治疗各种孕期并发症。加强对孕妇的卫生宣教,注意营养,产前2个月内避免盆浴和性生活 ......
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