肝部分切除法治疗肝内胆管结石的疗效
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2010年7月5日
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[摘要] 目的:探索肝部分切除法治疗肝内胆管结石的临床疗效。方法:选择本院76例肝内胆管结石患者,实施肝部分切除术进行治疗。结果:76例患者均手术成功,无死亡病例,肝部分切除法治疗肝内胆管结石的成功率是100%,术后发生并发症7例,结石残留12例,术后随访3年,结石复发3例。结论:肝部分切除术作为治疗肝内胆管结石的一种手术方法,它不涉及肝门的大血管和胆管,只是将通向病变部位的血管分支和胆管切断、结扎。这种手术常用于病变较小而又不需要作肝叶或半肝切除者,手术操作简单,术后并发症少。
[关键词] 肝部分切除法;肝内胆管;结石;临床疗效
[中图分类号] R575.6+2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-246-02
肝内胆管结石是原发性胆管结石的一部分,但由于结石分布在肝内胆管系统,所以在诊断和治疗上均有其特殊性。肝内胆管结石约占原发性胆管结石的3.7%~50.0%[1]。本文就肝部分切除法治疗肝内胆管结石的临床疗效做出相关阐述和探讨,总结分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2006年1月～2009年12月收治的76例肝内胆管结石患者,其中,男性42例,女性34例,年龄在26～74岁,平均为48.3岁。76例患者均有右上腹疼痛,疼痛多为剧烈胀痛,放射部位多为右肩、背部或剑突下、下胸部;其中49例出现黄疸,51例患者出现寒战,3例患者并发休克症状。76例患者中病史不等,在15 d～18年之间,其中曾行胆囊切除术和(或)胆总管切开术者35例。所有患者经B超、CT等检查,确定结石位于左肝外侧叶者36例,位于左半肝者18例,左肝内侧叶者4例,其他部位18例。
1.2 手术方法
76例患者均实施肝部分切除术,采用全身麻醉进行,其中行单纯肝叶切除术7例,行胆囊切除术联合肝切除术者12例,规则性肝叶切除术联合胆总管广泛切开取石者28例,肝叶不规则切除+胆总管切开取石+T管引流者18例,肝叶切除+胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流者11例。术后均行适当护理,防止并发症的发生[2]。
2 结果
76例患者均成功完成手术,无死亡患者。术后并发症发生7例,其中切口感染4例,胆瘘2例,胆道出血1例。术后仍有结石残留12例,后经多次胆道镜取石,结石取净10例,未取净2例。术后随访3年,结石复发3例。患者术后情况见表1。
3 讨论
3.1 肝内胆管结石的特点和形成
肝内胆管结石多为胆色素结石,也含有一定量的胆固醇、多种金属离子及黏蛋白等。从肝内胆管结石形成的局部条件来看,异物、胆汁淤积、细菌感染是重要因素。细菌感染特别是大肠埃希菌、梭状芽胞菌属、拟杆菌属都能产生葡萄糖醛酸苷酶,使胆汁内结合胆红素分解成游离胆红素,游离的胆红素不溶于水,与胆汁中钙结合形成胆红素钙,从而逐渐形成胆红素钙结石。胆管狭窄引起胆汁淤积也是一个重要因素。临床上经常看到胆管狭窄之上的胆管扩张,扩张的胆管内充满结石。胆管狭窄可发生在左、右肝内,但以左侧为多见,左右汇合部狭窄往往影响两侧肝管[3]。
3.2 寄生虫与肝内胆管结石的发生
环境因素对肝内胆管结石的发生也很重要,尤其是寄生虫感染。根据我国策一次全国胆石征调查与全国肝内结石调查资料,肝内胆管结石患者中有胆道蛔虫史者占31%,因此认为蛔虫感染对胆管结石包括肝内胆管结石的形成有密切关系,蛔虫不仅能将细菌带入胆道引起细菌感染,促使胆结石形成,而且虫卵及死亡残体还可以作为结石的核心。
3.3 治疗肝内胆管结石的主要方法
目前,手术仍是治疗肝内胆管结石的主要方法,手术原则是解除梗阻、清除病灶、通畅引流。近年来,由于纤维胆道镜的临床应用,将肝内胆管结石的治疗推进了一大步,术后经T管取石,使结石取净率达90%以上[4]。
3.4 经皮肝穿刺胆道引流1～2周的优点
对于急性发作有黄疸的患者,术前准备非常重要,因为急诊患者病情较重,急诊手术时只能行胆管引流,因为肝内胆管结石的梗阻主要在肝内胆管,往往合并肝管狭窄,单纯在病变下方引流是不理想的,而做肝内胆管切开解除梗阻,手术较复杂,患者的病情往往不允许。在这种情况下,尽量做经皮肝穿刺胆道引流1～2周,这样做的优点:①避免急诊手术条件不够只能做引流的缺点,并能为选择性手术创造条件;②可以在术前做清楚的多方位的肝内外胆管造影,这样可以明确结石所在的部位,又可以了解胆管的狭窄所在,从而可以在术前制定一个合理的手术方案;③如果结石比较局限,无胆管狭窄,可以经皮肝穿刺胆道引流管注入溶石药物溶石治疗,或经皮肝穿刺胆道引流窦道进一步扩张,经皮胆道镜取石术,可使一部分患者免于手术[5]。
3.5 肝内胆管结石的手术注意事项
对于肝内胆管结石的手术治疗要注意:①术中防止只满足于对胆囊及肝外胆管病变的处理,而忽视和遗漏肝内胆管结石;②术中要防止只注意结石的取出,而忽略胆管狭窄的矫正;③术中要防止只注意一侧肝管病变的处理,而忽略了对肝脏和胆管进行全面的探查;④重视术前准备和术后处理。
3.6 肝部分切除术适应证
肝部分切除术作为治疗肝内胆管结石的一种手术方法,它不涉及肝门的大血管和胆管,只是将通向病变部位的血管分支和胆管切断、结扎。这种手术常用于病变较小而又不需要作肝叶或半肝切除者,手术操作简单,术后并发症少[6]。其适应证主要有:①结石主要集中在肝叶的某一叶段,结石难以取出者;②结石集中在肝叶的某一叶并引起肝叶萎缩者;③结石集中在肝叶一侧,并发生肝脓肿者[7]。
3.7 肝部分切除术术前检查项目
肝部分切除术术前应做相关检查,包括①血清蛋白、血清清蛋白及球蛋白测定;②一般肝功能检查;③碱性磷酸酶,血胆红质定量测定,血清转氨酶等;④出血、凝血时间,凝血酶原时间;⑤肾功能检查;⑥X线检查胸肺部,并透视观察膈肌位置及运动情况,必要时,可作食管吞钡及胃十二指肠检查。本组患者中有7例患者术后发生并发症,所以在手术后应做好并发症预防工作,一般包括:①手术后应注意血压、脉搏及呼吸,每15～30分钟测量1次,并记录。②注意引流物的性质与量,密切观察出血。烟卷引流应每日转动,但放置引流时间不应少于5 d,以免发生腹内肝脏切面附近或膈下感染。如放置引流时,除烟卷引流外又放置有双腔橡皮导管,应注意其通畅与否。③给予足量维生素C及维生素K,可由静脉途径给予。
[参考文献]
[1]潘修勇.肝胆管结石的病因及治疗方案的选择[J].中国医药导报,2008,5(22):165,168. ......
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