控制性逐级适度开瓣减压手术治疗重型颅脑损伤
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2010年7月5日
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[摘要] 目的:探讨重型颅脑损伤去骨瓣减压的手术方法。方法:本组48例重型颅脑损伤需行减压手术的患者中,24例采用标准外伤大骨瓣减压手术,24例采用控制性逐级适度开瓣减压手术。结果:两组患者术中急性脑膨出、迟发颅内血肿,术后骨窗脑组织嵌顿、脑移位、脑干变形扭曲的发生率,以及GOS标准预后评估均存在显著性差异(P<0.05)。结论:采用控制性逐级适度开瓣减压手术治疗重型颅脑损伤所出现的难以遏制的颅高压患者,不仅能有效的预防术中出现急性脑膨出、迟发颅内血肿发生,还能减少术后骨窗脑组织嵌顿、脑移位、脑干变形扭曲,降低死亡率,从而明显提高患者的生存质量,是一种有效的手术方法。
[关键词] 重型颅脑损伤;手术;逐级减压;去骨瓣
[中图分类号] R651.1+5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-253-02
2003年1月～2009年8月,本院对48例重型颅脑损伤患者,按入院时间随机分为A、B两组,分别采用标准外伤大骨瓣减压术及控制性逐级适度开瓣减压术进行治疗,并对两组术中出现急性脑膨出、迟发颅内血肿、骨窗脑组织嵌顿、脑移位、脑干变形扭曲及其疗效等情况进行对比分析,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
48例患者中,男性42例,女性6例,年龄9～57岁。车祸45例,坠落伤3例。入院时情况:格拉斯哥昏迷记分(Glasgow coma score,GCS)3～5分36例,6～8分12例。单侧瞳孔散大,对光反应消失23例;双侧瞳孔散大,对光反应消失14例。48例患者均行CT扫描,都有不同程度的脑挫裂伤,单侧硬膜下血肿26例,双侧硬膜下血肿13例,弥漫性轴索损伤9例。其中有9例患者存在原发脑干损伤。
1.2手术时机
对入院时已发生脑疝和(或)中线移位1 cm或以上37例患者立即手术。11例患者经脱水、过度换气等强化处理病情加重或出现脑疝,均在72 h内施行手术治疗。
1.3手术方法
两组患者均按照标准外伤大骨瓣减压手术切口设计:对占位明显侧(中线无明显移者,选择非优势半球)施行减压,切口起自颧弓上耳屏前,绕耳廓上经顶结节至中线旁约2 cm转向前,前额发际内转向对侧。对侧按扩大冠状切口设计,以便必要时同时咬除蝶骨嵴及施行颞部双侧减压。A组24例,为入院单数患者,上述切口切开头皮,骨窗12 cm×14 cm,咬除蝶骨嵴,下平颅底,扇形切开硬脑膜,清除血肿及挫伤坏死脑组织,减张缝合硬脑膜。B组24例,为入院双数患者,切开头皮后,先在颞部颅骨钻孔,切开硬膜,放出部分硬膜下积血,施行第1步减压。再开约10 cm×10 cm骨窗,视脑搏动情况,逐渐将骨窗按12 cm×12 cm、12 cm×14 cm咬大,注意咬除蝶骨嵴,下平颅底。视血肿或脑挫伤严重处对应切开硬脑膜,如血肿或挫伤坏死脑组织清除后,脑搏动仍不理想或有脑膨出倾向,即将头皮缝合,送头颅CT检查,确认无迟发血肿再按原设计延长切口,施行对侧减压(有迟发血肿者施行血肿清除),最后视脑搏动情况决定硬膜切开范围或是否行内减压,内减压区域首先考虑非优势半球的哑区。硬脑膜常规悬吊及减张缝合。手术后如脑搏动良好,可考虑还纳一侧额骨瓣。
1.4术后处理
头位抬高30°,保持呼吸道通畅,必要时气管切开,自主呼吸不足以维持血氧饱和度者,给予机械辅助呼吸,冰床降温。甘露醇脱水(125 ml,3～4次/d)。预防感染。
2结果
术中出现急性脑膨出、迟发颅内血肿及术后出现骨窗脑组织嵌顿、脑移位、脑干变形扭曲等情况见表1。A组患者急性脑膨出、迟发颅内血肿、骨窗脑组织嵌顿、脑移位、脑干变形扭曲的发生率明显高于B组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。预后按GOS标准,A组24例,良好5例(20.83%),中、重残各2例,植物生存2例,死亡13例(54.17%)。B组24例,良好12例(50%),中残3例,重残2例,植物生存2例,死亡5例(20.83%)。A、B两组良好率及死亡率差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
在治疗重性颅脑损伤患者中,在通过针对颅内高压所采用的包括抬高头位、过度换气、控制体温、甘露醇输注、脑脊液引流、巴比妥药物等一系列降颅内压措施之后,面对难以遏制的进行性颅内高压,去骨瓣减压手术是一种不得已而为之的、行之有效的救命措施,手术根本目的是通过增加颅腔容量,降低颅内压力,从而阻止继发性脑损害。自Becker DP等[1]提出标准外伤大骨瓣开颅术治疗单侧急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤以来,标准外伤大骨瓣开颅术在国内外得到广泛应用。在肯定其疗效的同时,标准外伤大骨瓣开颅术所带来的不良后果也逐渐引起人们的重视,在这些并发症中,有些甚至是致命的[2-3]。关于如何避免和减少手术带来的局部水肿加重、急性脑膨出、脑组织嵌顿、脑移位、变形扭曲及迟发血肿,顾应江等[4]建议采用逐级减压手术的方法。笔者根据术前CT影像学资料,确定是否采取钻孔,放出部分积血,施行第1步减压;术中再根据脑搏动强弱情况,控制性逐步咬大骨窗、剪开硬脑膜,逐级适度开瓣减压,有效地避免了术中恶性脑膨出的发生,减少了因“填塞效应”所造成的迟发颅内血肿,也减少了因减压窗过大,术后脑组织向减压窗移位,出现大脑镰疝、脑干扭曲的现象,取得了较好的疗效。因此认为,在对重型颅脑损伤患者实施减压手术时,决定其预后的不仅仅是减压窗大小,更为重要的是要掌握好手术的时机和节奏,个体化选择减压骨窗的大小,有效地避免减压手术过急,导致恶性脑膨出的“爆米花”现象,减少脑组织向减压窗移位,造成大脑镰疝,脑干扭曲和因“填塞效应”而产生的迟发颅内血肿,从而提高重型颅脑损伤减压手术治疗效果,达到改善预后的目的。
[参考文献]
[1]Becker DP,Gade GF,Young HF,et al ......
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