胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中应用研究
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2010年11月15日
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[摘要] 目的：探讨腹腔镜胆囊切除(LC)术中胆道造影(IOC)应用的适应证。方法：回顾性分析本院近5年来实施LC及IOC患者76例的资料，比较IOC阴性和阳性患者的相关特征。结果：76例IOC患者中发现残余结石15例(19.7%)，其中胆囊管结石2例，胆总管结石13例；发现胆囊管过长或变异3例(3.9%)，胆总管损伤2例(2.6%)。15例有残余结石的患者术前检查转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、血尿淀粉酶异常增高均多于56例无残余结石者(P<0.05)，而和患者的年龄、反复胆绞痛病史、胰腺炎病史无关。结论：入院检查转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、血尿淀粉酶异常增高的行腹腔镜胆囊切除术的患者术应行胆道造影检查。
[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；术中胆道造影；适应证
[中图分类号] R657.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)11(b)-174-02
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)目前已成为胆囊结石、胆囊炎的常规治疗方法。具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点[1]。而术中胆道造影(intraoperative cholangiography, IOC)则具有减少术后胆管残留结石和防止胆管损伤发生的作用，在LC术中应用具有重要意义[2-3]。当然，IOC在LC术中为选择性应用，常规应用反而有害无益。而目前对于LC术中IOC的应用适应证尚无统一的定论，界定仍比较含糊。本组回顾性分析本院近5年来实施LC及IOC患者的资料，探讨IOC应用的适应证。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月～2009年12月本院累计完成LC手术416例，行IOC 76例。其中，男21例，女55例；年龄21～68岁，平均(45.2±12.3)岁。术前诊断为胆囊结石并慢性胆囊炎57例，急性胆囊炎11例，萎缩性胆囊炎8例。术前诊断依据病史、血尿常规、肝肾功能、血尿淀粉酶及B超检查给出。76例患者中伴轻度黄疸或一过性黄疸26例；术前伴肝功能检查ALT、AKP或胆红素升高42例；伴血尿淀粉酶明显升高25例；术前伴胆总管扩张18例(B超或CT发现胆总管直径>8 mm)。
1.2 方法
患者行常规三孔法LC。术中游离出胆囊管后，尽量先夹闭离断胆囊动脉，以防插管造影过程中撕裂动脉。在肋缘下右锁骨中线与剑突连线中点下方2 cm穿刺进针入腹腔，放入深静脉穿刺导管。经胆囊管切口插入2～3 cm，抽吸胆汁证实造影管位于胆总管内。使用专用胆道造影钳夹胆囊管以固定造影管，推注25%～30%泛影葡胺20 ml。C臂机同步进行透视成像，仔细观察肝内外胆管，了解其充盈情况。造影结束，若造影无异常即可拔除造影管，夹闭胆囊管，常规完成LC手术。
1.3 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 IOC结果
76例患者均插管造影成功。术中胆道造影12～38 min，平均25 min。76例IOC患者中发现残余结石15例，占19.7%，其中胆囊管结石2例，占2.6%，胆总管结石13例，占17.1%；另发现胆囊管过长或变异3例，占3.9%，胆总管损伤2例，占2.6%，2例均为钛夹钳夹住胆总管所致。其余56例患者术中胆道造影均未见异常，继续完成LC。发现胆道结石者中转开腹探查胆总管，取净结石后一期缝合胆总管。76例患者均一次性手术治愈，无胆管炎、胰腺炎及胆管损伤等并发症。住院时间为5～9 d，平均6.5 d。随访3个月，未发现胆管结石。
2.2 IOC适应证
以性别、年龄、有无黄疸，胰腺炎病史、巩膜有无黄染、转氨酶水平、碱性磷酸酶水平、胆红素水平和B超报告胆总管直径等为指标，分析这些指标对IOC检查显示有无胆总管结石的影响程度，见表1。结果显示入院检查转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、血尿淀粉酶异常增高者，以及B超检查胆总管直径>8 mm者，IOC检查阳性率高。
3 讨论
胆总管位于十二指肠起和胰腺段的特殊解剖位置，缺乏液性暗区的衬托，加上肠道内气体的干扰，B超对胆总管疾病的诊断不及对胆囊疾病的诊断，其准确率仅50%左右[4]。同时有10%～20%的胆囊结石患者伴有胆总管结石[5]。IOC能及时明确胆总管隐匿性结石，避免术后胆道残余结石的发生。同时IOC能够及时了解胆道系统有无解剖变异，避免发生术中胆道损伤，并且可以及时发现术中胆道损伤，为损伤后胆道的修复赢得最佳手术时机。但并不是所有的LC患者均需要行IOC检查。本文探讨LC中IOC检查的适应证。
本组通过回顾本院近5年来的资料，发现IOC仍有比较高的造影阴性率，残余结石者仅占19.7%。而入院检查转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、血尿淀粉酶异常增高者，以及B超检查胆总管直径>8 mm者，IOC检查阳性存在残余结石的概率大；而该类指标正常者，IOC检查阳性存在残余结石的概率较小。而IOC检查残余结石阳性和阴性两组间性别、年龄、反复胆绞痛史、胰腺炎史之间则没有明显差异。这一结果提示：入院检查转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、血尿淀粉酶异常增高的行LC的患者术中应该行IOC检查。当然，本组IOC检查中发现3.9%的患者存在胆囊管变异和2.6%的患者存在胆管损伤。对于术中局部炎症粘连重，“三管一壶”解剖结构不清楚，及时的IOC检查能够避免发生术中胆道损伤。因此，对于怀疑有胆道变异者，行IOC检查也是一个适应证。而对于怀疑有胆管损伤者，也应该行IOC检查。
LC中行IOC检查能够起到发现胆道残余结石、避免或及时发现胆道损伤的作用，但也可能产生一些并发症，如胆道损伤、术中出血增加、延长手术时间等[6]。为了防止并发症，笔者的体会是：分离胆囊管时应尽可能靠近胆囊侧，严防因造影而损伤胆管；插管时应避开胆囊管起始部的Heister瓣，可以提高插管的成功率；导管进人胆总管长度适中，以2～3 cm为宜，过浅则导管易脱出胆总管致造影剂外溢，过深则导管可能进人十二指肠致胆管不显影或显影不佳；造影剂浓度以20%～25%为宜，浓度过高易出现假阴性，浓度过低显影效果差；造影时取头低足高仰卧位，降低造影剂进人肠道的速度。
总之，本研究证实：对于腹腔镜胆囊切除术患者，若入院检查转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、血尿淀粉酶异常增高，术中应该行胆道造影检查；而对于怀疑有胆道变异或胆管损伤者，也应该行胆道造影检查。
[参考文献]
[1]周伟 ......
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