钬激光治疗输尿管粘连包裹性结石临床体会
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2010年11月15日
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[摘要] 目的：观察分析输尿管镜下钬激光治疗输尿管包裹粘连性结石的效果，总结手术技巧。方法：利用Wolf8/9.8CH10°输尿管硬镜。人工注水扩张输尿管口，直视入镜。钬激光设备采用美国科威中30 W碎石机。处理粘连息肉功率23 W，脉宽700，碎石功率16 W，脉宽350。先清除息肉再碎石，最后处理与输尿管粘连的残留结石。结果：123例患者中，一次性成功113例，4例因视野不清改开放手术，穿孔1例改开放手术，5例残留结石漂移入肾盂后期行体外冲击波碎石术(ESWL)成功。术后输尿管狭窄1例。结论：钬激光治疗输尿管内包裹粘连性结石，如条件许可应作为首选治疗方法。能够将息肉与粘连一同处理，较其他碎石设备更具高效性。术前常规静脉肾盂输尿管造影(IVP)了解尿路情况。对病史长，反复ESWL结石位置无改变，结石造成上尿路积水较重或结石有中空改变者，应考虑此类情况。
[关键词] 输尿管疾病；结石；包裹；钬激光
[中图分类号] R693+.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)11(b)-176-02
回顾分析本院2007年2月～2009年10月利用钬激光治疗输尿管包裹粘连结石123例取得了良好的效果，总结治疗体会，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
123例患者中，男性97例，女性26例，年龄21～76岁，结石部位：上段73例，中段47例，下段3例。其中双侧21例。病史最长6年，无症状体检发现36例，曾反复体外冲击波碎石(ESWL)76例，汽压弹道碎石9例，钬激光碎石2例。
1.2 方法
腰麻截石位，Wolf8/9.8CH10°输尿管硬镜, 美国科威中30 W碎石机, 人工注水扩张输尿管口，直视入镜。切割粘连息肉：功率为23 W，脉宽为700，碎石：功率为16 W,脉宽为350。看到息肉后先部分切除清理，再以中心或一侧偏心碎石，尽可能将导丝通过后引导碎石，后续清除附壁残留结石。留置双“J”管4周。
2 结果
一次性成功113例，4例因视野不清改开放手术，1例术中突然翻身造成穿孔改开放手术，5例残留结石漂移入肾盂后期行ESWL成功。术后输尿管狭窄1例。
3 讨论
输尿管结石为常见多发疾病，随着内镜技术及碎石设备的发展，输尿管结石的手术方式已由传统的开放手术被腔内手术所代替，结石长期滞留刺激输尿管黏膜发生炎性增生反应形成肉芽并包裹结石，临床称之为嵌顿输尿管结石，嵌顿输尿管结石上方输尿管扩张和肾盂积水较明显，治疗上需快速清除结石，解除梗阻，保护肾功能，并同时处理增生肉芽，解除结石的诱发因素，消除不利于结石排出的因素，提高碎石后结石排净率[1]，钬激光为固态激光系统，为单一波长，不同于一般的医用激光。其波长为2 100 nm，能经硅石英晶体传输，特别适合于内镜手术。在波长为2 100 nm时，激光的脉冲能量大部分被水吸收，因此钬激光的能量主要作用于人体组织表面，能极好地切割与消融组织。对照研究表明，钬激光可精确地切割柔软的泌尿组织，并可击碎任何成分的尿路结石，远胜于已用于泌尿外科的其他激光[2]，尤其对结石包裹粘连后的处理更具优势，可使其对人体的损伤减小至最低程度。
激光能否将结石顺利粉碎，镜下清晰地看到结石是关键。结石停留时间过长，输尿管炎性刺激形成息肉遮盖结石，甚至包裹粘连，使碎石变得困难，将息肉先行切除显露结石，才能创造良好的视野，给治疗增加安全性与可能性，较小息肉可不予处理[3]。在此过程中，笔者体会将息肉切除至能看到结石即可，待结石完全粉碎后完整切除，以免造成出血影响视野。
对包裹性结石，力争开始在结石边缘贴近输尿管壁部位寻找能否将导丝通过，作为安全方向引导。通常结石停留部位输尿管迂曲，镜下所见结石往往仅是迂曲管腔以下少量部分，上方即为输尿管的迂曲的“拐点”，如有导丝通过，可大大降低对输尿管损伤的风险。如不能，可在边缘仔细碎石以便打开通道。多数包裹粘连结石往往是完全梗阻，镜体与结石空间狭小，冲水回路不畅，尤其出血后，视野不清。结石上下相通后，可明显出现清晰的视野，将大大提高安全性。粘连性结石，不必开始即完全清除粘连，可留有部分粘连，一旦结石部位能通过镜体，即可越过结石上方碎石，防止结石漂移，最后再完整切割粘连部分，此处由于炎性刺激，输尿管壁较厚，一般很少造成穿孔[4]。
术前常规静脉肾盂造影(IVP)，了解结石部位、数目、尿路走向情况及肾功能，必要时结合尿路造影(MRU)。对下列情况应考虑结石包裹或粘连，术前给患者有充分的告知：①近期无明显症状而结石较大者；②IVP梗阻以上显影不佳或扩张较明显者；③既往ESWL结石部位无变化或结石已碎但不排出者；④结石有“中空”样改变者。对病史较长，反复ESWL结石位置无改变，结石造成上尿路积水较重或结石有中空改变者，应考虑到此类情况。
总的来说，应用钬激光对输尿管内包裹粘连性结石的治疗是安全有效的，具有创伤小、恢复快等优点。
[参考文献]
[1]盛畅,王大伟,鲁军,等.输尿管镜钬激光碎石治疗嵌顿输尿管结石临床分析[J] ......
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