血液透析在糖尿病肾病中的临床应用
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2010年11月15日
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[摘要] 目的：探讨血液透析在糖尿病肾病中的临床应用价值。方法：74例糖尿病肾病患者随机分为透析组和非透析组，非透析组给予优质低蛋白饮食、维生素、胰岛素控制血糖、降压等治疗，透析组在上述治疗的基础上给予血液透析治疗。结果：透析组治疗后尿素氮、平均动脉压、尿蛋白较治疗前减少或降低明显(P<0.05)；Hb、内生肌酐清除率(CCr)治疗后明显增加(P<0.05)。非透析组尿素氮、尿蛋白、CCr略有减小，Hb、平均动脉压有所升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论：血液透析治疗糖尿病肾病，可保护患者残余肾功能，控制血压，纠正水、电解质酸碱失衡，改善贫血，具有重要的临床意义。
[关键词] 血液透析；糖尿病肾病；2型糖尿病
[中图分类号] R587.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)11(b)-180-02
糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的微血管并发症之一，是糖尿病患者的重要死因。DN的特点是起病非常隐匿，早期常无任何症状，病程较长，早期治疗有一定效果，至晚期很难阻止病程进展，预后不好。目前我国DN发病率呈上升趋势，已占透析患者的13.5%[1]。血液透析是目前最常用的方法之一。在美国有75%以上的患者接受了血液透析治疗[2]。DN透析时机目前尚无严格的标准, 一般提倡早期透析。本院对74例糖尿病肾病患者进行血液透析治疗，以探讨血液透析在糖尿病肾病中的临床应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2005年1月～2010年3月收治的74例糖尿病肾病患者，均为2型糖尿病，内生肌酐清除率(CCr)为15～20 ml/min。随机分为透析组和非透析组，各37例。透析组，男21例，女16例，年龄21～69岁，平均(52.4±6.4)岁，平均病程为13.9年；非透析组，男23例，女14例，年龄19～71岁，平均(53.9±7.2)岁，平均病程为14.2年。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 透析方法
采用德国产的Fresenius4008B透析机，透析器为FreseniusF6，透析液为碳酸氢钠，透析用水为反渗水，血管通路为经皮中心静脉穿刺插管或动静脉内瘘。透析液流量为450ml/min，血流量为100～150 ml/min，每周2次，每次5 h，或每周3次，每次4 h。每次超滤2 000～3 000 ml。非透析组给予输注白蛋白、血浆后利尿。两组均给予优质低蛋白饮食、维生素、胰岛素控制血糖、降压等治疗。透析过程中密切观察血压、脉搏、体温、呼吸，及时防治透析并发症。
1.3 观察指标察
观察两组治疗前后血压、CCr、血红蛋白、尿素氮等指标变化。
1.4 统计学方法
数据输入SPSS 13.0软件包，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
透析组治疗后尿素氮、平均动脉压、尿蛋白较治疗前减少或降低明显，差异有统计学意义(t=3.52，3.12，3.47，P<0.05)；Hb、CCr治疗后明显增加，差异有统计学意义(t=3.05，4.04，P<0.05)。非透析组尿素氮、尿蛋白CCr略有减小，Hb、平均动脉压有所升高，但差异无统计学意义(t=0.45，0.72，0.43，0.31，0.22，P>0.05)。见表1。透析组并发症主要有低血压3例，心律失常3例，心力衰竭2例，低血糖2例。
3 讨论
随着人民生活水平的提高，以糖尿病为原发病的终末肾功能衰竭发病率逐年上升，其病死率明显高于非糖尿病患者。糖尿病肾病是全身性疾病的一部分，目前尚无特殊的治疗方法，当其进入晚期肾功能衰竭阶段时，往往伴有其他系统的严重并发症；患者由于尿液中蛋白质的丢失及因糖尿病导致的蛋白质合成障碍，多存在低蛋白血症，故患者的血肌酐水平与疾病的严重程度往往不符；此类患者由于蛋白质缺乏及肾功能衰退，红细胞生成素生成减少，其贫血、水钠潴留及全身中毒等症状均较非糖尿病肾病患者明显；而且，当血肌酐>325 μmol/L时，其进展异常迅速。有资料表明1年内因DN死亡的患者都是由于开始透析时全身情况差难以纠正而在短期内死亡[3]。为此，不少学者认为糖尿病肾功能衰竭者较非糖尿病肾功能衰竭者应更早地接受透析治疗。糖尿病肾病的透析指征为：①血肌酐>440～528 μmol/L时，应考虑透析治疗。当并发症严重，存在严重代谢性酸中毒、水钠潴留、胃肠道反应、心力衰竭、高钾血症时，应于血肌酐为440 μmol/L左右开始透析；若一般情况尚可，无严重并发症，应于血肌酐为528 μmol/L时接受治疗。②糖尿病肾病患者由于蛋白合成障碍，肌肉体积总量下降，血肌酐水平往往不能反映疾病的严重程度，当CCr为15～20 ml/min时接受治疗可改善预后。本组资料中患者CCr为15～20 ml/min时进行透析，效果较好。透析组治疗后尿素氮、平均动脉压、尿蛋白减少或降低明显，差异有统计学意义(P<0.05)，提示透析组血压控制较好，尿蛋白减少，有利于保存残余肾功能。Hb、CCr治疗后明显增加(P<0.05)，提示透析组治疗贫血、出血现象改善，肾功能改善。非透析组尿素氮、尿蛋白CCr略有减小，Hb、平均动脉压有所升高，但差异不明显(P>0.05)，提示非透析组血压高、蛋白尿、过多输人白蛋白及血浆加重肾小球的“蛋白超负荷肾病”，肾小管蛋白重吸收，促进肾小管-间质病变发展[4]。
综上所述，血液透析治疗糖尿病肾病，可保护患者残余肾功能，控制血压，纠正水、电解质酸碱失衡，改善贫血，具有重要的临床意义。但要注意透析并发症的发生。患者透析时由于体液量、电解质酸碱平衡和尿毒症毒素等的变动，容易出现透析并发症。本组资料有10例患者分别出现低血压、心律失常、心力衰竭、低血糖等并发症 ......
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