陈春芝，孙春荣，李春福

    (吉林省梅河口市友谊医院，吉林梅河口 135000)

    护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是患者获得救治过程的真实记录[1]。它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。因此，护理记录的质量越发显得重要。笔者就本院1年来共5 000份在院或出院病例，护理记录书写中存在缺陷312处进行分析。通过分析护理记录中存在的问题及原因并探讨相应对策，报道如下：

    1 存在的问题

    1.1 医护记录相符性差

    表现为：医护记录不相符，护士执行医嘱时间与医生开具时间不相符，用药记录不相符，护理记录不遵从医嘱，护理级别的界定不一致，口头医嘱滥用情况等。

    1.2 护理记录不及时、不准确

    主要表现在未按医嘱和护理级别要求按时巡视和记录，当患者发生病情变化未及时记录，待病情恶化时再进一步回忆性描述 ......