瑞芬太尼复合异丙酚在关节脱位手法复位中的应用体会
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2011年1月15日
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[摘要] 目的：观察和比较瑞芬太尼复合异丙酚麻醉用于关节脱位手法复位的效果。方法：40例行肩关节或髋关节手法复位的患者分为两组，每组20例，A组采用单纯异丙酚静注2 mg/kg，麻醉效果欠佳者追加单纯异丙酚；B组采用静推0.07 μg/kg瑞芬太尼后，静注异丙酚1 mg/kg，麻醉效果欠佳者追加单纯异丙酚。观察血流动力学变化、语言刺激下苏醒时间，定向力恢复时间，异丙酚总用量。结果：A组异丙酚用量明显高于B组(P<0.05)，定向力恢复时间A组明显长于B组(P<0.05)，语言刺激下睁眼时间A组明显长于B组(P<0.05)，血流动力学指标两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：瑞太尼复合异丙酚麻醉用于关节脱位手法复位术苏醒迅速，镇疼效果强，手术医师满意度高，是值得推广的麻醉方法。
[关键词] 异丙酚；瑞芬太尼；关节脱位
[中图分类号] R614[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721(2011)01(b)-063-02
关节脱位是骨科常见疾病，关节脱位后，关节周围软组织肿胀，由于患者疼痛、紧张，肌肉挛缩，致使复位困难，如果反复进行，又进一步加重关节周围软组织肿胀，使复位更加困难。如果先对患者进行麻醉，解除了患者的痛苦和紧张情绪，使肌肉松弛，进而使复位更容易。本院自2008～2010年以来采用瑞芬太尼复合异丙酚麻醉用于复位术取得了良好的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
18～55岁行肩髋关节脱位手法复位患者40例，男25例，女15例，体重47.6～75.2 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除严重心肺系统疾病者、2周内使用阿片类药物者、药物过敏者、有严重手术后恶心、呕吐者。40例患者随机分为两组，每组20例。两组患者性别、年龄、体重、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 麻醉方法
患者入手术室后，建立临床常规检测，包括心电图血压(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。面罩吸氧1 L/min。术前均肌注阿托品0.01 mg/kg。单纯异丙酚组；缓慢静脉推注异丙酚2 mg/kg，推注时间大于1 min；瑞芬太尼复合异丙酚组：先缓慢静脉推注瑞芬太尼0.07 μg/kg，推注时间大于1 min。静注异丙酚1 mg·kg-1，推注时间大于1 min。待患者睫毛反射消失，活动患肢无体动时即行手法复位，术中根据患者反应适当追加异丙酚20 mg。术中均面罩给氧辅助呼吸。复位成功后，继续面罩给氧辅助呼吸，给予声音刺激，能清楚回答问题，送恢复室继续观察30 min。
1.3 监测指标
①监测BP、HR、SpO2、RR；②记录异丙酚用量；③术毕后每20秒大声呼唤患者姓名至患者睁眼并记录时间；④记录术毕后到患者定向力恢复(说出自己的姓名)的时间。
1.4 统计分析
使用SPSS 10.0软件，计量资料以均数±标准差表示，两组间比率的比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义，清醒时间和定向力恢复时间的比较采用Kalian-Meier生存分析。
2 结果
2.1 两组异丙酚用量及手术苏醒时间比较
术中异丙酚追加量和总用药量A组显著高于B组(P<0.05)；苏醒时间A组显著长于B组(P<0.05)，见表1。
2.2 两组血流动力学指标比较
诱导后两组HR、BP、SpO2、RR均有所下降，术毕较术前水平降低(P<0.05)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 两组间定向力恢复时间比较
两组间定向力恢复时间A组显著长于B组(P<0.05)，见表3。
3 讨论
根据国外文献报道肩关节脱位在大关节脱位中所占比例较大，约占四肢大关节脱位的40.1%，髋关节脱位发病率占2%～5%。常通过手法复位就可达到很好的治疗效果。无麻醉手法复位，复位困难，患者痛苦不堪。单纯应用短效静脉全麻药异丙酚，存在镇痛作用不明显的缺点[1]。瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动剂，起效快，作用强，镇痛作用比芬太尼强1.5～3.0倍，清除快。无论静脉输注时间多长，其血药浓度减半时间始终在4 min左右。分布半衰期为0.5～1.5 min，清除半衰期非常短5～8 min[2]。瑞芬太尼对循环和呼吸功能的抑制呈剂量依赖性，如果单次快速注射，会引起血压下降、心动过缓和呼吸抑制。所以应缓慢推注(推注时间大于1 min)。在本研究的输注剂量和速度下患者血流动力学稳定，与单纯异丙酚组比较差异无统计学意义。但麻醉后HR、BP、SpO2、RR均有所下降，所以麻醉前应加用抗胆碱药拮抗[3]，并常规准备好麻醉机、喉罩及气管内插管用具。如出现收缩压<11.97 kPa，则静注麻黄碱6.0 mg/次，如出现心率<50/min则静注阿托品0.2 mg/次，必要时重复给予。
有作者认为，瑞芬太尼麻醉术后患者苏醒快，苏醒时间早，定向力恢复快。对麻醉后心理恢复的研究也表明，使用异丙酚麻醉的患者41%存在心理功能障碍[4]。本研究结果显示，瑞芬太尼组术后苏醒时间及定向力恢复时间明显优于单纯异丙酚组，这说明瑞芬太尼停药后体内并无蓄积，术后认知功能恢复快，苏醒时间短，苏醒质量好。同时瑞芬太尼与异丙酚联合应用，有很强的协同作用[5]。可明显减少异丙酚的总用量，术中无疼痛反应，肌松良好。
总之，瑞芬太尼复合丙泊酚在关节脱位手法复位中，镇疼作用强，苏醒迅速，无蓄积作用，手术医师满意度高，是值得推广的麻醉方法。
[参考文献]
[1]刘俊杰,赵俊 ......
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