麻黄\附子\桂枝在关节痛治疗中的作用
[摘要] 本文通过分析《伤寒论》中治疗四肢骨节疼痛的证治方药，结合自身体会，将其总结为：太阳宜汗，多用麻黄桂枝；少阴当温，附子独擅；风湿兼夹，兼顾驱风除湿，对其辨证用药规律进行综合分析和探讨。同时，在灵活用药的基础上突出经方运用，辨六经的重要性。
[关键词] 《伤寒论》； 四肢骨节疼痛； 用药规律
[中图分类号] R28 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2011)01(b)-089-02
《伤寒论》中，四肢骨节疼痛又称“骨节疼”、“骨节疼烦”、“支节烦痛”等， 其症状在《伤寒论》六经诸篇中均有涉及，但以太阳、少阴最为多见。前人在《伤寒论》中对此病的治疗积累了丰富的经验。本文拟通过比较分析《伤寒论》中治疗四肢骨节疼痛的证治方药，探讨其用药规律，以更好的发挥经方的优势，指导临床工作。
1 病在太阳，首选汗法，麻黄桂枝多用
, 百拇医药
外邪进犯，首在太阳。张仲景治疗肢体骨节疼痛属太阳者，多是选用具有发汗的药物，如桂枝、麻黄等。下面就以此二药为例加以分析。
《神农本草经》云：“麻黄，主中风、伤寒头痛，温疟。发表去汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”[1]。《伤寒论》中，麻黄汤治疗骨节疼痛有明确的记载，但小青龙汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤等发散风寒的方剂，同样可用于骨节疼痛之症的治疗。寒则气收，当寒邪侵犯太阳表位，使气机收敛，腠理、经络收缩挛急，经气不畅而发为身疼、腰痛、骨节疼痛。麻黄可以帮助人体津液布散于表，驱散风寒，宣通气机，气机通畅而达到止痛的效果。麻黄包含多种生物碱，其中，其主要成分麻黄碱能兴奋大脑皮层及皮层下中枢，具有中枢镇痛作用，此亦为麻黄治疗疼痛提供了现代药理研究依据。
《神农本草经》云：“桂枝，辛温。主治上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”《伤寒论》中运用桂枝者达41方，运用范围很广，在治疗骨节疼痛的经方中多用了桂枝，其通阳散寒，外散风邪，既可发汗解表，又可温经通阳，用于寒凝经脉，风寒湿痹，为仲景选药的第一要药，《本经》中就直接描述桂枝有“利关节”的作用。现代药理研究也证明，桂枝具有镇痛、镇静、抗惊厥的作用。
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二者配伍应用，可增强其祛风散寒功效，但方剂的一般结构，君臣佐使，药物的用法、用量等要严格把握。
2 少阴病里症寒化，治当温阳止痛，附子难缺
少阴病，少阴表证，它是和太阳的表阳证相对来说的，故可以叫做表阴证。少阴既然叫表证，就一定会有恶寒发热、头痛身痛的表现。这类因为阳虚而受寒引发的骨节疼痛，必当予以温阳而驱寒，来达到治疗的目的，而不能专以止痛为主，单纯的发散更不可取。在《伤寒论》一书中，本病多选用附子。
《神农本草经》云：“附子，味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，脚痛不能行步。”附子药性刚燥，温理散寒，上助心阳通脉，中温脾阳健运，下补肾阳益火，是温里扶阳的要药。被有“吴附子”之称的吴佩衡老中医列为十大元帅之一。阳虚寒盛引起的疼痛，应用附子治疗，散寒止痛效果理想。又《本草正义》[2]有云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”说明附子确能治疗四肢骨节疼痛。乌头碱是附子所含双酯型二萜生物碱，是镇痛作用的有效成分。相关药理研究认为，附子镇痛作用强于吗啡，但镇痛指数较之弱。
, 百拇医药
当然，组方用药时不仅有严格的原则性，同时还应兼具灵活，在按君臣佐使周密设计、妥善用药的原则上，对具体药物的选择、配伍关系、药量、病症的变化、体质、年龄等具体分析，全面考虑，从而使方剂与病症符合，达到好的治疗效果。
3 风湿为重，兼顾驱风除湿
在《伤寒论》的174条、175条论述的风湿病，特别突出了风湿的症状，主要为疼痛，《内经》有云：不通则痛。为能尽快缓解疼痛，解除患者的痛苦，当务之急，应先考虑驱除外邪，缓解疼痛。凡是肌肉筋骨，都属于太阳或少阴范畴。水湿在肌表，身体会疼得厉害，或有沉重的感觉。这两个条文中所提及的三方，桂枝附子汤偏于表，应属于少阴表证。去桂加白术汤偏于肌肉，附子配合白术，有温化水饮，去虚寒，又都可以去寒湿痹症。甘草附子汤，表证比前两个方证重，是表证里证都重，表里都水饮多。表证，是骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，恶风不欲去衣，或身微肿。里证，是汗出短气，小便不利。这还是一个少阴虚寒。三方都各有特点，其“通”根据病机，各有所偏重，但都体现了宣散温通的原则，在温的基础上，兼顾了驱风除湿[3]，但均不应长期、大量应用，以免耗气伤津。
, 百拇医药
通过以上分析，可以看出，《伤寒论》中对于四肢骨节疼痛治疗，并不是单纯运用镇痛的药物治疗，而是要先辨六经，在明确了病位、病性的基础上，严扣经方方证、药症，达到治疗疾病的目的。外感风寒，邪在太阳，用麻黄桂枝祛风散寒，通行络脉，宣畅气机。病在少阴，心肾阳虚，阴寒独盛，用附子意在温阳散寒通络。风湿兼夹，亦应根据风寒湿邪的偏重而进行加减，或加强桂枝祛风，或加白术除湿，而要避免使用收涩药物[4-5]。
总之，伤寒论为医家经典，重点论述人体感受风寒之邪而引起的病理变化及辨证施治方法，具体应用于临床时，既要灵活遣方用药，综合分析病情，又要突出经方运用及辨六经的重要性，从而达到好的临床效果。
[参考文献]
[1]泽芝.中药麻黄名称的来历[J].家庭中医药,2008,15(11):63.
[2]刘玉良,李其忠.论《伤寒论》辨证论治中的程度表达和定量辨证[J].上海中医药杂志,2008,42(1):54-56.
[3]唐瑛.《伤寒论》中四肢骨节疼痛的证治规律研究[J].河南中医,2008,28(5):4-6.
[4]郦永平.《伤寒论》定量辨证思想初探[J].中医研究,1997,10(4):6-9.
[5]刘玉良.论《伤寒论》辨证论治中的五大要素[J].甘肃中医学院学报,2006,23(1):10-13.
(收稿日期：2010-10-25), 百拇医药
[关键词] 《伤寒论》； 四肢骨节疼痛； 用药规律
[中图分类号] R28 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2011)01(b)-089-02
《伤寒论》中，四肢骨节疼痛又称“骨节疼”、“骨节疼烦”、“支节烦痛”等， 其症状在《伤寒论》六经诸篇中均有涉及，但以太阳、少阴最为多见。前人在《伤寒论》中对此病的治疗积累了丰富的经验。本文拟通过比较分析《伤寒论》中治疗四肢骨节疼痛的证治方药，探讨其用药规律，以更好的发挥经方的优势，指导临床工作。
1 病在太阳，首选汗法，麻黄桂枝多用
, 百拇医药
外邪进犯，首在太阳。张仲景治疗肢体骨节疼痛属太阳者，多是选用具有发汗的药物，如桂枝、麻黄等。下面就以此二药为例加以分析。
《神农本草经》云：“麻黄，主中风、伤寒头痛，温疟。发表去汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”[1]。《伤寒论》中，麻黄汤治疗骨节疼痛有明确的记载，但小青龙汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤等发散风寒的方剂，同样可用于骨节疼痛之症的治疗。寒则气收，当寒邪侵犯太阳表位，使气机收敛，腠理、经络收缩挛急，经气不畅而发为身疼、腰痛、骨节疼痛。麻黄可以帮助人体津液布散于表，驱散风寒，宣通气机，气机通畅而达到止痛的效果。麻黄包含多种生物碱，其中，其主要成分麻黄碱能兴奋大脑皮层及皮层下中枢，具有中枢镇痛作用，此亦为麻黄治疗疼痛提供了现代药理研究依据。
《神农本草经》云：“桂枝，辛温。主治上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”《伤寒论》中运用桂枝者达41方，运用范围很广，在治疗骨节疼痛的经方中多用了桂枝，其通阳散寒，外散风邪，既可发汗解表，又可温经通阳，用于寒凝经脉，风寒湿痹，为仲景选药的第一要药，《本经》中就直接描述桂枝有“利关节”的作用。现代药理研究也证明，桂枝具有镇痛、镇静、抗惊厥的作用。
, http://www.100md.com
二者配伍应用，可增强其祛风散寒功效，但方剂的一般结构，君臣佐使，药物的用法、用量等要严格把握。
2 少阴病里症寒化，治当温阳止痛，附子难缺
少阴病，少阴表证，它是和太阳的表阳证相对来说的，故可以叫做表阴证。少阴既然叫表证，就一定会有恶寒发热、头痛身痛的表现。这类因为阳虚而受寒引发的骨节疼痛，必当予以温阳而驱寒，来达到治疗的目的，而不能专以止痛为主，单纯的发散更不可取。在《伤寒论》一书中，本病多选用附子。
《神农本草经》云：“附子，味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，脚痛不能行步。”附子药性刚燥，温理散寒，上助心阳通脉，中温脾阳健运，下补肾阳益火，是温里扶阳的要药。被有“吴附子”之称的吴佩衡老中医列为十大元帅之一。阳虚寒盛引起的疼痛，应用附子治疗，散寒止痛效果理想。又《本草正义》[2]有云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”说明附子确能治疗四肢骨节疼痛。乌头碱是附子所含双酯型二萜生物碱，是镇痛作用的有效成分。相关药理研究认为，附子镇痛作用强于吗啡，但镇痛指数较之弱。
, 百拇医药
当然，组方用药时不仅有严格的原则性，同时还应兼具灵活，在按君臣佐使周密设计、妥善用药的原则上，对具体药物的选择、配伍关系、药量、病症的变化、体质、年龄等具体分析，全面考虑，从而使方剂与病症符合，达到好的治疗效果。
3 风湿为重，兼顾驱风除湿
在《伤寒论》的174条、175条论述的风湿病，特别突出了风湿的症状，主要为疼痛，《内经》有云：不通则痛。为能尽快缓解疼痛，解除患者的痛苦，当务之急，应先考虑驱除外邪，缓解疼痛。凡是肌肉筋骨，都属于太阳或少阴范畴。水湿在肌表，身体会疼得厉害，或有沉重的感觉。这两个条文中所提及的三方，桂枝附子汤偏于表，应属于少阴表证。去桂加白术汤偏于肌肉，附子配合白术，有温化水饮，去虚寒，又都可以去寒湿痹症。甘草附子汤，表证比前两个方证重，是表证里证都重，表里都水饮多。表证，是骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，恶风不欲去衣，或身微肿。里证，是汗出短气，小便不利。这还是一个少阴虚寒。三方都各有特点，其“通”根据病机，各有所偏重，但都体现了宣散温通的原则，在温的基础上，兼顾了驱风除湿[3]，但均不应长期、大量应用，以免耗气伤津。
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通过以上分析，可以看出，《伤寒论》中对于四肢骨节疼痛治疗，并不是单纯运用镇痛的药物治疗，而是要先辨六经，在明确了病位、病性的基础上，严扣经方方证、药症，达到治疗疾病的目的。外感风寒，邪在太阳，用麻黄桂枝祛风散寒，通行络脉，宣畅气机。病在少阴，心肾阳虚，阴寒独盛，用附子意在温阳散寒通络。风湿兼夹，亦应根据风寒湿邪的偏重而进行加减，或加强桂枝祛风，或加白术除湿，而要避免使用收涩药物[4-5]。
总之，伤寒论为医家经典，重点论述人体感受风寒之邪而引起的病理变化及辨证施治方法，具体应用于临床时，既要灵活遣方用药，综合分析病情，又要突出经方运用及辨六经的重要性，从而达到好的临床效果。
[参考文献]
[1]泽芝.中药麻黄名称的来历[J].家庭中医药,2008,15(11):63.
[2]刘玉良,李其忠.论《伤寒论》辨证论治中的程度表达和定量辨证[J].上海中医药杂志,2008,42(1):54-56.
[3]唐瑛.《伤寒论》中四肢骨节疼痛的证治规律研究[J].河南中医,2008,28(5):4-6.
[4]郦永平.《伤寒论》定量辨证思想初探[J].中医研究,1997,10(4):6-9.
[5]刘玉良.论《伤寒论》辨证论治中的五大要素[J].甘肃中医学院学报,2006,23(1):10-13.
(收稿日期：2010-10-25), 百拇医药