肺栓塞与急性冠脉综合征鉴别
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2011年2月15日
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[摘要] 目的：区别肺栓塞和急性冠脉综合征的不同，以提高对这两种病的诊断意识，降低这两种病的病死率。方法：临床收集70例肺栓塞和急性冠脉综合征的患者资料进行分析。结果：40例肺栓塞和30例急性冠脉综合征的患者中，58例经治疗后痊愈。结论：临床工作中鉴别这两种病有不同的诊断方法和治疗方案。
[关键词] 肺栓塞；急性冠脉综合征；鉴别
[中图分类号] R563.5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)02(b)-170-02
近年来，由于大多数肺栓塞的发病过程较为隐匿，症状亦缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，从而使肺栓塞的检出率偏低。诊断肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。急性冠脉综合征是指一组由于急性心肌缺血而导致的临床症状，一般起病原因为冠状动脉的粥样硬化斑块发生了破裂或者表面出现糜烂，引发至血栓形成甚至血管痉挛，导致心肌供氧量突发性减少所引起的严重心肌缺血情况，其临床症状有ST段抬高性心肌梗死、不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死等。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2000年1月～2008年11月本院住院的70例肺栓塞和急性冠脉综合征的患者，其中，40例为肺栓塞患者，30例为急性冠脉综合征患者，35例肺栓塞病例根据典型的临床表现，结合放射性核素肺通气/血流灌注扫描、CT 肺动脉造影(CT-PA)、磁共振显像、超声心动图及肺动脉造影等影像学检查证实，5例经尸检后病理检查确诊。70例患者中，男40例，女30例，年龄17～86岁，平均46.8岁。其中2000~2004年诊断25例，2005年1月～2008年11月诊断45例。
1.2 诊断标准
1.2.1 肺栓塞的诊断依据①症状体征：呼吸困难、咯血、晕厥、胸痛等。②心电图：SIQⅢTⅡ，胸前导联T波倒置，和不完全性右束支传导阻滞。③血气分析：低碳酸血症，低氧血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。④D-二聚体(D-dimer)>500 L。⑤超声心动图：右房、右室大，右室运动减弱，以及肺动脉高压。⑥肺动脉造影：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。⑦肺部螺旋CT：肺动脉内低密度充盈缺损或完全充盈缺损[1]。
1.2.2 急性冠脉综合征的诊断依据①炎性标记物：C-反应蛋白增高，可以提示长期和短期预后不良，并且可以预测出血管重建手术以后出现的再狭窄情况，甚至预测死亡在内的主要事件。②心力衰竭标志物：B型脑钠肽是反映早期心肌缺血和左心室功能性标记物。③心肌标志物：心肌标志物中最有价值的三种物质有：肌钙蛋白T，肌钙蛋白I和肌酸激酶。肌酸激酶对心肌特异性相对缺乏，然而如果这三者相互补充，可以具备更高的临床鉴别诊断价值[2]。 ④心电图：相邻二个以上的传导联接ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以得到肯定的诊断；ST段出现低值可以诊断为不稳定性心绞痛或者非抬高心肌梗死，这类患者的冠脉造影绝大多数显示有血栓形成的复杂病理改变。
1.3 治疗方法
急性肺栓塞的患者给予一般治疗以及对症治疗，并且积极进行溶栓治疗。冠脉综合征的患者应及时给予扩冠状动脉治疗和抗心力衰竭治疗。
2结果
两种疾病的治愈效果比较情况见表1。
3 讨论
3.1 肺栓塞与急性冠脉综合征鉴别方法
心绞痛、冠心病、心力衰竭等属于多发性常见病，可出现活动后胸闷胸痛、气短、反复晕厥等症状，如接诊老年患者且有上述基础疾病症状应优先考虑为心脏疾病，经过扩冠状动脉治疗以及抗心力衰竭治疗后，一旦上述症状未出现好转，则应该怀疑肺栓塞的可能。如果患者有长期卧床和深静脉血栓等基础病因，且突然无诱因的呼吸困难，可加大肺栓塞的可能性。有基础病因尽早进行相关检查，尤其是CTPA、血气分析以及肺动脉造影等，如检出心力衰竭标志物，可确诊为心脏疾病而非肺栓塞。
3.2 外科手术治疗肺栓塞
外科手术治疗肺栓塞当处在不稳定状态下的肺栓塞的病患，该切除术分为两类：①肺动脉的血栓摘除术，该种切除术用于伴有休克症状的大块肺栓塞，并且收缩压小于100mmHg，内科治疗失败经历或者是有溶栓禁忌证的患者，和不适宜内科治疗的患者。急性肺栓塞进行手术的病死率很高，据报告显示死亡率可以高达75%。②建立心肺的旁路通道：由于急性肺栓塞所导致的心肺功能衰竭，建立一个股静脉与心肺相通的旁路循环通道是种非常可取的治疗方法。通过增加气体交换和提供灌注，使患者能够有时间等待治疗进行到下一个阶段。
3.3 肺栓塞的介入治疗
介入治疗的方法包括：(1)经皮微创导管肺动脉内碎栓及除栓；(2)导管内溶栓；(3)肺动脉球囊血管成型术；(4)导管碎栓和局部溶栓的联合应用；(5)放置腔静脉滤过器的适应证为：①虽经充分抗凝仍反复发生的急性肺栓塞；②近端大块静脉血栓在溶栓治疗前出现；③高危的髂股静脉等近端静脉血栓；④栓塞性肺动脉高压明确及静脉血栓反复脱落有关[3]。
临床介入治疗常用药物种类以及方法：目前临床应用的吸栓以及导管碎栓后，常用肺内局部的溶栓药物以及给药途径为rt-PA加入30～50 ml 0.9%NaCl溶液，一侧20 mg，30 min经导管注入肺动脉内；尿激酶，单侧200 000 U。
3.4 单纯性抗凝治疗肺栓塞
肺栓塞的治疗中的另一个重要手段是抗凝治疗，适用于：①肺栓塞的溶栓后期；②不具备溶栓指征且进行单纯抗凝治疗的患者。临床抗凝治疗常用药物：目前我国临床常用的抗凝类药物有低分子肝素、未组化肝素和华法林。
3.5 溶栓治疗
现今有效的溶栓治疗是肺栓塞的重要的措施之一。临床溶栓治疗常用药物：目前临床应用的溶栓药物有尿液酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活物，其溶栓时间窗普遍定在14 d内[4]。
3.6 急性冠脉综合征的介入治疗
介入性治疗急性冠脉综合征在ST段抬高式心肌梗死。大部分患者在PCI后可获得3级血流，在30 d和6个月后的不良事件发生率可显著低于普通药物治疗，对于高危病患获益将更为明显。目前，介入治疗是ST段抬高式心肌梗死患者的最佳选择。
3.7 溶栓治疗
急性冠脉综合征对于ST段抬高性心肌梗死患者溶栓治疗是首选。在发病3 h内及时进行溶栓治疗，血管的再通率显著增高，其临床治疗效果基本等同于介入治疗；在冠脉综合征发病3～12 h进行有效溶栓治疗，其疗效不及PCI但可获效；于发病12 h以后进行的溶栓治疗没有临床意义[5]。
3.8 抗凝治疗
临床抗凝治疗常用药物：急性冠脉综合征抗凝药物有水蛭素、普通肝素和低分子肝素以及抗维生素K类药物等。对ST抬高心肌梗死患者，临床疗效与静脉普通肝素相当，出血并发症少于普通肝素；而在不稳定心绞痛和非ST抬高心肌梗死的患者中，合理选择药物和治疗方法对于肺栓塞和急性冠脉综合征的治疗具有很大影响，临床工作者应首先做到准确的诊断疾病，然后选择合理的治疗方案，这样才能让病患早日获得康复 ......
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