糖皮质激素不同给药方式对结核性胸膜炎疗效分析
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2011年2月15日
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[摘要] 目的：观察不同给药方式对结核性胸腔积液患者治疗效果的影响。方法：选择本院收治的60例初治结核性胸膜炎患者，患者入选后随机分为治疗组及对照组，对照组给予口服糖皮质激素治疗，治疗组给予胸膜腔注射糖皮质激素治疗，比较两组患者用药前1 d及用药后第3、6、9天外周血和胸腔积液中IL-6的表达水平，对比两组患者胸膜肥厚及胸腔积液吸收情况的差异。结果：对照组用药后第3、6、9天血清IL-6低于治疗组。治疗组用药后第3、6、9天胸腔积液中IL-6水平低于对照组。治疗1个月后，对照组胸腔积液完全吸收率低于治疗组，胸膜肥厚率高于治疗组。结论：胸腔内注射糖皮质激素对结核性胸膜炎治疗作用优于口服给药，适合临床应用。
[关键词] 糖皮质激素；结核性胸膜炎；口服用药；胸腔注射
[中图分类号] R521.7 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2011)02(b)-045-02
结核性胸膜炎往往会形成胸膜肥厚粘连、包裹性积液，导致限制性肺功能下降，糖皮质激素是控制胸腔积液生成，促进吸收的有效药物，但糖皮质激素具有蓄积作用，可引起多种不良反应。临床治疗过程中不适宜长时间及大剂量使用，本研究意在选择合适的应用糖皮质激素治疗结核性胸膜炎的用药方式，为结核性胸膜炎胸腔积液治疗过程中糖皮质激素的合理使用提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年8月～2009年6月浦东新区肺科医院收治的初治结核性胸膜炎患者60例，患者诊断符合2008年版“中国结核病防治规划实施工作指南”中结核性胸膜炎诊断标准[1]。入选患者均为初治患者，均有中量(>500 ml)以上的胸腔积液，男29例，女31例，年龄16～58岁。并排除患有严重心、肺、血管、神经系统等严重疾病，代谢性疾病，免疫缺陷疾病，癌症，肝炎或肝硬化患者。患者入选后随机分为对照组及治疗组，每组30例，在抗结核治疗基础上，对照组给予口服糖皮质激素治疗，治疗组给予胸腔注射糖皮质激素治疗，两组患者性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法
患者入院后均行胸膜腔穿刺置管术，置管第1次放液不多于500 ml，给予患者2HRZS/4HR标准抗结核方案，抗结核治疗的同时给予患者糖皮质激素治疗，口服用药组每例患者给予醋酸泼尼松片30 mg口服，1次/d，10 d后减少10 mg，20～60 d，每10天减少5 mg。同时3 d自胸腔引流管抽1次胸腔积液，每次抽液不超过1 000 ml。治疗组患者每3天自胸腔引流管抽1次胸腔积液，每次抽胸腔积液胸腔后注入3 mg地塞米松，胸腔积液完全消退后3 d无复发，拔除导管。
1.3 观察指标
患者入院未接受治疗前及治疗后3、6、9 d检测血清及胸腔积液IL-6表达水平，两组患者治疗前和治疗1个月后行胸部CT检查，评估胸膜肥厚程度及胸腔积液吸收情况。
1.4 统计学分析
应用SPSS 15.0软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组胸腔积液中IL-6的数据比较
两组患者用药后第3、6、9天所测胸腔积液中IL-6检测值明显下降，治疗组 IL-6表达水平低于对照组。见表1。
2.2 两组血清中IL-6的数据比较
两组患者用药后第3、6、9天所测血清中IL-6检测值下降，治疗组血清中IL-6表达水平高于对照组。见表2。
2.3 两组患者胸腔积液吸收及胸膜肥厚比较
两组患治疗前和用药1个月后复查胸部CT，对照组胸腔积液完全吸收率为46.67%(14/30)，胸膜肥厚率为40%(12/30)，治疗组分别为80.00%(24/30)、10%(3/30)，对照组胸腔积液完全吸收率低于治疗组，胸膜肥厚率高于治疗组(P<0.05)。
3 讨论
结核病的免疫主要是细胞免疫，机体感染结核杆菌后，淋巴细胞在胸膜腔内聚集、分裂、增殖，并在其他细胞作用下释放IL-6等炎症介质，引起血管通透性增高及炎性渗出，糖皮质激素具有免疫抑制作用[2]，能够拮抗体内炎症介质的释放，稳定溶酶体膜，减轻线粒体的氧化损伤，发挥对线粒体的保护作用，同能对于炎症反应引发的细胞免疫具有抑制作用，减少炎症介质持续释放引起的胸膜通透性增高，促进胸膜炎症的消退。同时，糖皮质激素对于各种内毒素引起的细胞损伤具有良好的抑制作用[3]，能够减少炎症反应过程中的机体损伤，抑制炎症介质及内毒素引起的发热等症状。在发生结核性胸膜炎时，患者细胞免疫被激活，淋巴细胞介导的细胞免疫增强，同时伴有大量的炎症介质生成及氧自由基生成，引起血管通透性增高及胸膜通透性增高，胸腔积液持续生成。抗结核治疗虽然能有效地拮抗结核杆菌的增殖，但是对于由此引发的细胞免疫抑制作用较弱，结核杆菌抗原的持续存在仍然能够激发机体较为强烈的免疫反应，而过强的免疫反应对于患者的胸腔积液消退显然极为不利。
糖皮质激素对于免疫的抑制作用能够抑制过度的炎症反应，同时对于淋巴细胞的增殖具有抑制作用，能够减轻结核杆菌引发的细胞免疫。减轻细胞炎症介质释放及其引发的炎症反应，抑制下丘脑对致热原的反应及抑制白细胞致热原的生成和(或)释放，减轻患者的发热等结核毒性症状。糖皮质激素可以调节转化生长因子-β受体表达[4]，抑制结核性胸膜炎时胸腔内胶原纤维形成，减少胸膜上纤维素的形成及胸膜粘连增厚，发挥对胸膜肥厚的抑制作用及对胸膜腔积液的吸收。糖皮质激素也有抑制机体免疫力的副作用[5]，长期大量使用糖皮质激素，可出现类皮质醇增多症、类固醇性糖尿病、肌肉萎缩和骨质疏松、并发或加重感染、诱发和加重消化性溃疡、眼内压增高等不良副作用。笔者在临床中采用胸膜腔注射局部给药，发现其对于促进胸腔积液吸收及减轻胸膜肥厚作用更为明显，而对于IL-6的检测结果表明，其对患者全身免疫状态影响较小，而对于胸膜腔局部炎症介质的释放干预作用明显，其整体效果优于口服给药，可减少糖皮质激素的总体药量，实现个体化治疗 ......
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