彩超临床诊查胎儿先天性心脏病的应用研究
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2011年2月15日
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[摘要] 目的：探讨彩超在胎儿先天性心脏病产前诊断的应用价值。方法：2008年12月～2010年5月，对本院胎龄为24～41周的1 000例胎儿，用彩色多普勒超声(彩超)进行胎心率、胎儿心脏四腔观及胎心各腔血流的检测，对由此诊断为先天性心脏病的胎儿进行日后随访，并对其中引产者进行尸解。结果：1 000例胎儿共发现有胎儿先天性心脏病15例，通过随访及引产后尸解证实为可疑先天性心脏病的17例，漏诊2例。结论：胎儿心脏彩超检查技术，作为一项诊断胎儿先天性心血管异常的最有价值的检查手段，在胎儿产前畸形筛查中具有重要的临床应用价值，值得推广。
[关键词] 彩超；先天性心脏病；产前诊断
[中图分类号] R654 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2011)02(b)-087-02
先天性心脏病是小儿中较常见的先天性畸形之一[1]，占新生儿出生缺陷病的第二位。我国每年约有十多万的先天性心脏病儿出生，且胎儿先天性心脏病也是导致新生儿及婴幼儿死亡的重要原因。彩超可确诊绝大部分严重胎儿心脏畸形，对于降低新生儿的发病率和病死率具有重要意义。本文对本院2008年12月～2010年5月1 000例孕妇进行胎儿心脏彩超常规检查，以提高彩超对胎儿先天性心脏病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年12月～2010年5月，本院对1 000例胎龄为24～41周的胎儿行胎儿彩超检查。孕妇年龄22～41岁，平均28.5岁，平均胎龄为23周。初产妇336例，经产妇664例。涉及的高危因素如下[2]，①母亲因素：35岁以上的高龄孕妇，在早孕期有服用可能会影响胎儿的药物史，或有先兆流产，有高血压及结缔组织疾病史、感染性疾病、代谢性疾病，有其他畸形儿孕产史或胎儿先心病，长期接触放射线、毒物等；②胎儿因素：羊水过少或过多，胎儿心外畸形，心律失常，宫内发育较迟缓等。
1.2 诊断方法
采用的仪器为阿洛卡@-7高档四维彩色多普勒超声诊断仪。探头为高密度、高清晰度的容积探头，成像质量很高。嘱咐孕妇取侧卧位或平卧位，若胎儿的位置不太理想，可让患者走动一段时间或孕妇左、右侧卧后再做检查。按产科常规标准[3]进行超声检查，测腹围、头围、胎儿双顶径、羊水量，观察胎儿体位等常规产科指标。首先确定胎儿心脏位置及胎儿方位，从多个切面了解房室的左右关系、连接及比例关系：心室短轴切面，胸骨旁四腔切面，主动脉五腔切面及双房切面等，尤其以四腔切面为主要的观测切面。正常的四腔心切面的胎儿左右心室、心房均对称，其基本的对应关系应为1∶1；与此同时观察心脏的大小(正常心脏与胸腔面积的比为0.26～0.33)、房室间隔是否连续、房室大小、两组半月瓣及两组房室瓣是否开闭好、卵圆孔瓣开闭的情况；其次是大动脉与心室的关系，尽量显示及观察胎儿的心脏与静脉血管、动脉血管的连接关系，以及双流出道处肺动脉、主动脉内径、彩超观察三尖瓣、二尖瓣口的血流状况、是否有过隔血流，并观察血流频谱及方向，测量各瓣膜处的血流速度，注意心室水平有无分流；M型超声心动图评价心律失常、搏幅和室壁厚度。经以上检查，对疑似有或已确诊为先天性心脏病的胎儿进行长期动态追踪观察。
2 结果
经筛查，本组患者基本上能得到较满意的胎儿心脏二维声像，其中胎心结构较清楚，特别是正常胎心。1 000例胎儿中，共发现胎儿先天性心脏病15例，通过随访及引产后尸解，证实为可疑先天性心脏病的17例，漏诊2例。其中，发现大动脉转位并三尖瓣闭锁2例，心内膜垫缺损3例，法洛氏四联征2例，大型室间隔缺损3例，房间隔缺损1例，左心室发育不良2例，单心房2例。所有的患者都能观察到明显的相对的结构改变图像，经过产后彩超检查、彩超会诊或引产后尸解等方法确认。超声表现的房间隔缺损，见图1，活瓣活动度有所增大，房间隔的卵圆孔直径>6.5 mm，PW房间隔缺损处的最大流速≥40 cm/s，开放可达到左房腔的1/2处。室间隔缺损，见图2，大动脉短轴心切面，四腔、五腔、显示室间隔缺损，彩超临床诊断结果见表1。
从上表可以看出，胎儿心脏病的种类很多，声像图复杂多样，但彩超诊断的准确度还是很高的，17例患者诊断出15例，诊断率达到88.23%，且对于每一种类型都很清楚，针对不同的类型，彩超图不一样，能够特异性的检测出每一种心脏病的种类，尤其对房间隔缺损敏感、对于二维超声则不能清晰显示的3 mm左右的室间隔缺损亦可检出。然而，一些高危因素，如母亲因素、胎儿因素等不但影响着胎儿的健康，同时也对诊断的准确性造成一定的影响，容易造成漏检。
3 讨论
胎儿先天性心脏病有许多诱因[4]，如感染性疾病、胶原组织疾病、孕妇慢性疾病、药物、高龄的影响等。孕24周后，常规超声检查时，需对胎儿心血管系统进行全面的检查，以较早发现心内畸形的症状。胎儿超声心动图与普通的心动图不同，很多因素都能直接影响到诊断的精确性，如胎儿体位、胎儿肋骨的骨化、过于肥胖、频繁胎动等，检查的经验均直接影响检查结果。因为胎儿超声心动图探查切面会受到一定的限制，有时还需要先判定及推测胎儿的心脏是否正常。大多数认为只要主动脉发自左室、左右室壁厚度相等、四腔心切面的左右房室比例≥1，基本上可判断无复杂畸形，或胎儿心脏基本正常。胎儿心脏的各腔径较小，均不利于解剖结构的辨认是导致误诊的主要原因之一。另外胎儿心脏的测量也受到角度的影响。
本文对所有胎儿行6个基本法切面及心尖四腔心切面常规超声检查，对畸形胎儿再进行系统性的超声心动图检查[5]。这与国际妇产科超声学提出的“basic and ex-tended basic-cardiac scan”[6]是基本一致的。
四腔心切面在超声检查胎儿心脏时非常重要[7]。通过对四腔心的观察，可以排除59%的先天性心脏畸形，但是，有时四腔心切面对有些先天心脏病的敏感性尚不足[8-9]。
胎儿心脏超声检查时，胎儿骨骼遮挡、胎儿活动、胎儿方位会影响心脏显示。本文漏诊2例，较易漏诊的常常是胎儿心脏左右房室腔的比例无较明显变化，简单的胎儿心脏畸形，再加上孕周较大，超声时难以清晰显示。
在发现胎儿心脏病时，还要注意患者是否存在心外畸形。若发现胎儿心外畸形，要注意加强对心脏的探查，以提高心脏畸形的检出率。
[参考文献]
[1]李威,赵向东,高庆军.彩色多普勒超声对胎儿心脏畸形的诊断价值[J].中国妇幼保健,2008,23(23):3326-3327.
[2]吴瑛,陶枫,王慧芳,等.胎儿心脏超声筛查的重要性及操作技巧[J].中国医师杂志(增刊),2004,9(S1):92.
[3]刘传玺,李垂平.胎儿心脏畸形彩色多普勒超声筛选与诊断[M].北京:科技文献出版社,2003:35-40.
[4]吴雅峰.胎儿心血管疾病超声诊断规范探讨[J].中华医学超声杂志[J].2005,2(2):60-63.
[5]陈秋月,吕国荣,李伯义,等 ......
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