腕掌侧切割伤的围术期护理体会
[摘要] 目的：探讨腕掌部位切割伤患者手术前后的护理。方法：总结45例腕掌侧切割伤的护理经验。结果：对本组45例患者随访6～12个月，手的运动及感觉功能恢复良好，合并肌腱损伤37例，优20例，良15例，可2例，优良率为94.6%；合并神经损伤40例，优19例，良16例，可5例，优良率为87.5%。结论：术前正确处理伤口，做好心理护理，术后严密观察病情变化，及时进行抗感染，抗凝治疗，配合功能锻炼，是手术成功的重要保证。
[关键词] 切割伤；血管神经；肌腱；修复；护理
[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)02(c)-116-02
腕掌部位组织结构复杂，腕掌侧切割伤后可造成多根血管、神经和肌腱的损伤，如不及时治疗，将会严重影响手功能。急诊Ⅰ期手术修复治疗不仅早期封闭了创口，避免进一步感染，同时组织连续性的建立更有效地避免了血管危象、感觉障碍、肌腱粘连等严重并发症的发生[1]。本科2007年5月～2009年6月共收治此类患者45例，术前伤口加压包扎止血，通过急诊手术，采用显微外科技术，I期修复损伤的血管、神经、肌腱，术后经过护理人员的精心观察与护理，取得了较好的疗效。现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例患者，男28例，女17例。年龄为8～60岁，平均33岁。左腕30例，右腕15例。自残20例，玻璃割伤15例，机械伤10例。单纯肌腱损伤5例，单纯神经损伤2例，肌腱合并神经损伤8例，血管合并神经损伤6例，血管、神经、肌腱同时损伤24例。损伤的血管为：尺动脉、桡动脉；损伤的神经为：正中神经、尺神经、桡神经；损伤的肌腱为：尺侧腕屈肌腱，桡侧腕屈肌腱，掌长肌腱，拇长屈肌腱，食、中、环、小指屈肌腱。
1.2 手术方法
在臂丛神经阻滞麻醉下，先进行彻底清创，再根据伤情选择不同种类的修复方式。肌腱常用4-0无损伤缝合线，以改良kessler法直接缝合，并注意修复腱周组织；9-0无损伤缝合线吻合断裂的血管；8-0无损伤缝合线缝合神经。对伴有肌腱损伤者术后用石膏托或支具外固定，腕关节屈曲30°～45°，掌指关节屈曲50°～70°，指间关节伸直位。
1.3 评价方法
采用国际外科联合会制订的手指功能恢复率(TAM)评判标准评定患手功能。即TAM＝患指总屈曲度(掌指关节加近指间关节加远指间关节)-总伸直受限度(掌指间关节加近指间关节加远指间关节)。活动范围正常为优，TAM>健侧75%为良，TAM为健侧的50%～75%为可,TAM<健侧的50%为差[2]。
1.4 护理
1.4.1 术前护理
1.4.1.1 伤口护理腕掌部位切割伤的伤口看似较小，但常和损伤的程度不一致，常伴有多根肌腱、神经、血管的损伤，一般表浅的伤口，给予简单的包扎，如伤口较深，常伴有动脉断裂，出血较多，常用无菌敷料加压包扎止血。
1.4.1.2 术前准备患者入院后，要以最快的速度，做好术前准备，迅速建立静脉通路，急查血常规、出凝血时间，严密观察血压、脉搏的变化，如伤口出血较多，常给予6%羟乙基淀粉500 ml快速静滴，补充血容量。必要时抽取血样备血。
1.4.1.3 心理护理对于意外受伤的患者，要给予心理安慰，最大程度缓解心理压力，使其相信医生的技术水平，对治疗充满信心。对于自残患者，更需要做好心理疏导。因患者中女性比例居多，自残行为发生后情绪不稳定，时常大哭大闹，不配合治疗。护理人员要及时和家属进行沟通，了解患者自残行为的原因，耐心地倾听患者诉说，理解并尊重她们，对她们的冲动行为不能嘲笑讽刺，并和家属一起做好患者的安抚工作。使她们认识到自残是一种错误的举动，要尽快配合医护人员完成术前准备，及早手术，否则将会失去最佳的治疗时间，严重影响肢体功能的恢复，给以后的工作和生活带来不便。
1.4.2 术后护理
1.4.2.1 体位及饮食臂丛神经阻滞麻醉后常给予平卧位，由于麻醉会导致患肢暂时无知觉，常需置患肢功能位，抬高30°，以利于静脉回流，减轻肿胀。禁止患侧卧位。同时注意保护好患肢，防碰伤、烫伤。协助患者做好生活护理。术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、牛奶、鸡蛋、豆制品，以促进组织修复和伤口愈合，禁食辛辣刺激性食物，防止血管痉挛。
1.4.2.2 血循环观察严密观察患肢末端的血循环，注意指端皮肤的颜色、温度、毛细血管的反应、肿胀程度，如有异常及时报告医生进行处理，如静脉回流受阻，皮肤颜色紫红或暗红，毛细血管充盈时间快，小于1 s等。如为动脉栓塞，皮肤颜色灰白或苍白，指腹弹性差，毛细血管充盈时间延长或消失。本组患者，因血管吻合质量较高，未发生血管危象。仅1例敷料包扎过紧，影响血运，及时给予换药处理。
1.4.2.3 抗凝治疗的护理由于机体对创伤及手术的保护性生理反应，创伤及手术后肾上腺素递质的释放、血小板黏着度升高及血液凝固物质的增加，适当应用抗凝血药物对减少血循环危象的出现是有利的[3]。如有血管吻合，术后常用抗凝血药物低分子右旋糖酐，成人每日1 000 ml，小儿酌减，滴速为每分钟10滴，持续静滴5～7 d。以改善微循环，增加血容量，减低血液黏稠度，防止血栓形成。右旋糖酐可引起变态反应，如腹痛、腹胀、胸闷、恶心等，首次使用时先静滴右旋糖酐20 ml，2 min后再滴注右旋糖酐-40，可预防变态反应。用药期间应定时检测血小板计数和其他血血规指标。
1.4.2.4 促进神经修复药物对于神经修复患者，临床上常给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液40 mg，加入0.9%NaCl溶液250 ml缓慢静滴；也可每日1次，每次20 mg肌内注射，连续应用2～4周，，以促进神经功能的恢复。
1.4.2.5 预防感染外伤手术后抗感染尤为重要。根据损伤程度、污染情况，及时有针对地应用抗生素，与临床医生共同监测患者用药过程和用药疗效。注意创口周围有无发红、肿胀、渗出液的量和性质[4]。并观察患者体温的变化。进行换药及各种护理操作时，严格执行无菌技术操作原则，动作宜轻柔。如伤口渗血较多，要及时更换敷料，以减少感染机会。病房每日行空气消毒，地面湿式清扫，用含氯消毒液擦拭。
1.4.2.6 功能锻炼术后功能锻炼，对于手部功能恢复非常重要。既有效防止肌腱粘连，又刺激肌腱创面的成熟，促进新生纤维尽早纵行排列塑形和愈合，特别是对多条肌腱修复后的手指屈伸、协调等功能的恢复非常有利。同时康复治疗还可以促进患手的血液循环，防止关节僵硬和肌肉萎缩[5]。锻炼应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，功能锻炼开始以被动活动为主。术后1～2周可适当轻微活动患指，让患者自己用健手帮助被动屈指，主动伸指。2周后，伤口缝线可拆除，应逐渐增加活动次数和活动幅度，主动屈指每天1～2次，主动伸指每天8～10次。术后3周，去除石膏和支具，此时患者可较自如地进行功能训练，每天再次增加活动次数和活动幅度。为防止肌腱再次断裂，应避免强力牵拉修复肌腱，在掌指关节及指间关节保持屈曲位时可做伸腕牵拉，伸掌指关节时使腕及指间关节保持屈曲位，同法活动指间关节，每天3次，每次30 min，以消除屈肌腱的张力，最大限度活动关节[6]。术后8周，可指导患者用手写字、持筷子、拧毛巾等日常生活技能训练，3～6个月可逐渐恢复工作能力。
2 结果
对本组患者于术后6～12个月进行随访，手的运动及感觉功能恢复良好，按中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准及TAM系统评定：合并肌腱损伤37例，优20例，良15例，可2例，优良率为94.6%；合并神经损伤40例，优19例，良16例，可5例，优良率为87.5%。
3 护理体会
腕掌侧切割伤因损伤的血管、神经和肌腱较多，功能恢复需要一定的时间。在恢复的过程中，科学、有效的的护理工作非常重要。只有术前做好患者的心理护理工作，和患者进行良好的沟通，使患者能积极配合手术治疗。术后密切观察患指末端的血运，发现问题及时通知医生进行处理。掌握药物的作用和不良反应，预防感染，并耐心指导患者进行不同阶段的康复功能锻炼，告诉患者正确的锻炼方法和技巧，才能使患者最大程度地恢复患肢功能。
[参考文献]
[1]孙衍峰,朴宏鹰,范薇薇,等.腕掌侧切割伤I期显微外科修复手术治疗的临床体会[J].黑龙江医学,2009,33(1):58-59.
[2]娄湘红,李萍.手Ⅱ区屈肌腱损伤修复术后早期综合康复[J].护理学杂志,2006,21(16):71-72.
[3]吕青,王爱兰,丁自海.现代创伤显微外科护理学[M].北京:人民军医出版社,2001:71.
[4]梁英,王彦,喻文波,等.急诊手外伤清创配合及护理[J].解放军护理杂志,2006,23(2):50-51.
[5]刘坚义,杨进顺,姚晓军,等.手部肌腱及神经损伤的显微外科修复[J].中华显微外科杂志,2006,29(2):138-139.
[6]李海虹,张红梅.腕部屈肌腱修复术后的康复护理[J].华北煤炭医学院学报,2009,11(40):491.
(收稿日期：2010-12-24), 百拇医药(吴玉)
[关键词] 切割伤；血管神经；肌腱；修复；护理
[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)02(c)-116-02
腕掌部位组织结构复杂，腕掌侧切割伤后可造成多根血管、神经和肌腱的损伤，如不及时治疗，将会严重影响手功能。急诊Ⅰ期手术修复治疗不仅早期封闭了创口，避免进一步感染，同时组织连续性的建立更有效地避免了血管危象、感觉障碍、肌腱粘连等严重并发症的发生[1]。本科2007年5月～2009年6月共收治此类患者45例，术前伤口加压包扎止血，通过急诊手术，采用显微外科技术，I期修复损伤的血管、神经、肌腱，术后经过护理人员的精心观察与护理，取得了较好的疗效。现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例患者，男28例，女17例。年龄为8～60岁，平均33岁。左腕30例，右腕15例。自残20例，玻璃割伤15例，机械伤10例。单纯肌腱损伤5例，单纯神经损伤2例，肌腱合并神经损伤8例，血管合并神经损伤6例，血管、神经、肌腱同时损伤24例。损伤的血管为：尺动脉、桡动脉；损伤的神经为：正中神经、尺神经、桡神经；损伤的肌腱为：尺侧腕屈肌腱，桡侧腕屈肌腱，掌长肌腱，拇长屈肌腱，食、中、环、小指屈肌腱。
1.2 手术方法
在臂丛神经阻滞麻醉下，先进行彻底清创，再根据伤情选择不同种类的修复方式。肌腱常用4-0无损伤缝合线，以改良kessler法直接缝合，并注意修复腱周组织；9-0无损伤缝合线吻合断裂的血管；8-0无损伤缝合线缝合神经。对伴有肌腱损伤者术后用石膏托或支具外固定，腕关节屈曲30°～45°，掌指关节屈曲50°～70°，指间关节伸直位。
1.3 评价方法
采用国际外科联合会制订的手指功能恢复率(TAM)评判标准评定患手功能。即TAM＝患指总屈曲度(掌指关节加近指间关节加远指间关节)-总伸直受限度(掌指间关节加近指间关节加远指间关节)。活动范围正常为优，TAM>健侧75%为良，TAM为健侧的50%～75%为可,TAM<健侧的50%为差[2]。
1.4 护理
1.4.1 术前护理
1.4.1.1 伤口护理腕掌部位切割伤的伤口看似较小，但常和损伤的程度不一致，常伴有多根肌腱、神经、血管的损伤，一般表浅的伤口，给予简单的包扎，如伤口较深，常伴有动脉断裂，出血较多，常用无菌敷料加压包扎止血。
1.4.1.2 术前准备患者入院后，要以最快的速度，做好术前准备，迅速建立静脉通路，急查血常规、出凝血时间，严密观察血压、脉搏的变化，如伤口出血较多，常给予6%羟乙基淀粉500 ml快速静滴，补充血容量。必要时抽取血样备血。
1.4.1.3 心理护理对于意外受伤的患者，要给予心理安慰，最大程度缓解心理压力，使其相信医生的技术水平，对治疗充满信心。对于自残患者，更需要做好心理疏导。因患者中女性比例居多，自残行为发生后情绪不稳定，时常大哭大闹，不配合治疗。护理人员要及时和家属进行沟通，了解患者自残行为的原因，耐心地倾听患者诉说，理解并尊重她们，对她们的冲动行为不能嘲笑讽刺，并和家属一起做好患者的安抚工作。使她们认识到自残是一种错误的举动，要尽快配合医护人员完成术前准备，及早手术，否则将会失去最佳的治疗时间，严重影响肢体功能的恢复，给以后的工作和生活带来不便。
1.4.2 术后护理
1.4.2.1 体位及饮食臂丛神经阻滞麻醉后常给予平卧位，由于麻醉会导致患肢暂时无知觉，常需置患肢功能位，抬高30°，以利于静脉回流，减轻肿胀。禁止患侧卧位。同时注意保护好患肢，防碰伤、烫伤。协助患者做好生活护理。术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、牛奶、鸡蛋、豆制品，以促进组织修复和伤口愈合，禁食辛辣刺激性食物，防止血管痉挛。
1.4.2.2 血循环观察严密观察患肢末端的血循环，注意指端皮肤的颜色、温度、毛细血管的反应、肿胀程度，如有异常及时报告医生进行处理，如静脉回流受阻，皮肤颜色紫红或暗红，毛细血管充盈时间快，小于1 s等。如为动脉栓塞，皮肤颜色灰白或苍白，指腹弹性差，毛细血管充盈时间延长或消失。本组患者，因血管吻合质量较高，未发生血管危象。仅1例敷料包扎过紧，影响血运，及时给予换药处理。
1.4.2.3 抗凝治疗的护理由于机体对创伤及手术的保护性生理反应，创伤及手术后肾上腺素递质的释放、血小板黏着度升高及血液凝固物质的增加，适当应用抗凝血药物对减少血循环危象的出现是有利的[3]。如有血管吻合，术后常用抗凝血药物低分子右旋糖酐，成人每日1 000 ml，小儿酌减，滴速为每分钟10滴，持续静滴5～7 d。以改善微循环，增加血容量，减低血液黏稠度，防止血栓形成。右旋糖酐可引起变态反应，如腹痛、腹胀、胸闷、恶心等，首次使用时先静滴右旋糖酐20 ml，2 min后再滴注右旋糖酐-40，可预防变态反应。用药期间应定时检测血小板计数和其他血血规指标。
1.4.2.4 促进神经修复药物对于神经修复患者，临床上常给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液40 mg，加入0.9%NaCl溶液250 ml缓慢静滴；也可每日1次，每次20 mg肌内注射，连续应用2～4周，，以促进神经功能的恢复。
1.4.2.5 预防感染外伤手术后抗感染尤为重要。根据损伤程度、污染情况，及时有针对地应用抗生素，与临床医生共同监测患者用药过程和用药疗效。注意创口周围有无发红、肿胀、渗出液的量和性质[4]。并观察患者体温的变化。进行换药及各种护理操作时，严格执行无菌技术操作原则，动作宜轻柔。如伤口渗血较多，要及时更换敷料，以减少感染机会。病房每日行空气消毒，地面湿式清扫，用含氯消毒液擦拭。
1.4.2.6 功能锻炼术后功能锻炼，对于手部功能恢复非常重要。既有效防止肌腱粘连，又刺激肌腱创面的成熟，促进新生纤维尽早纵行排列塑形和愈合，特别是对多条肌腱修复后的手指屈伸、协调等功能的恢复非常有利。同时康复治疗还可以促进患手的血液循环，防止关节僵硬和肌肉萎缩[5]。锻炼应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，功能锻炼开始以被动活动为主。术后1～2周可适当轻微活动患指，让患者自己用健手帮助被动屈指，主动伸指。2周后，伤口缝线可拆除，应逐渐增加活动次数和活动幅度，主动屈指每天1～2次，主动伸指每天8～10次。术后3周，去除石膏和支具，此时患者可较自如地进行功能训练，每天再次增加活动次数和活动幅度。为防止肌腱再次断裂，应避免强力牵拉修复肌腱，在掌指关节及指间关节保持屈曲位时可做伸腕牵拉，伸掌指关节时使腕及指间关节保持屈曲位，同法活动指间关节，每天3次，每次30 min，以消除屈肌腱的张力，最大限度活动关节[6]。术后8周，可指导患者用手写字、持筷子、拧毛巾等日常生活技能训练，3～6个月可逐渐恢复工作能力。
2 结果
对本组患者于术后6～12个月进行随访，手的运动及感觉功能恢复良好，按中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准及TAM系统评定：合并肌腱损伤37例，优20例，良15例，可2例，优良率为94.6%；合并神经损伤40例，优19例，良16例，可5例，优良率为87.5%。
3 护理体会
腕掌侧切割伤因损伤的血管、神经和肌腱较多，功能恢复需要一定的时间。在恢复的过程中，科学、有效的的护理工作非常重要。只有术前做好患者的心理护理工作，和患者进行良好的沟通，使患者能积极配合手术治疗。术后密切观察患指末端的血运，发现问题及时通知医生进行处理。掌握药物的作用和不良反应，预防感染，并耐心指导患者进行不同阶段的康复功能锻炼，告诉患者正确的锻炼方法和技巧，才能使患者最大程度地恢复患肢功能。
[参考文献]
[1]孙衍峰,朴宏鹰,范薇薇,等.腕掌侧切割伤I期显微外科修复手术治疗的临床体会[J].黑龙江医学,2009,33(1):58-59.
[2]娄湘红,李萍.手Ⅱ区屈肌腱损伤修复术后早期综合康复[J].护理学杂志,2006,21(16):71-72.
[3]吕青,王爱兰,丁自海.现代创伤显微外科护理学[M].北京:人民军医出版社,2001:71.
[4]梁英,王彦,喻文波,等.急诊手外伤清创配合及护理[J].解放军护理杂志,2006,23(2):50-51.
[5]刘坚义,杨进顺,姚晓军,等.手部肌腱及神经损伤的显微外科修复[J].中华显微外科杂志,2006,29(2):138-139.
[6]李海虹,张红梅.腕部屈肌腱修复术后的康复护理[J].华北煤炭医学院学报,2009,11(40):491.
(收稿日期：2010-12-24), 百拇医药(吴玉)