创伤性膈疝合并重型颅脑损伤2例诊治体会
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[摘要] 目的：对创伤性膈疝合并重型颅脑损伤患者进行临床分析，为临床诊治工作提供指导。方法：对本院2007～2009年收治的2例创伤性膈疝合并重型颅脑损伤患者的资料进行回顾性分析。2例患者均先行开颅血肿清除术，并均行胸部CT检查，1例于1周后确诊为左侧膈疝；1例于1个月后确诊为左侧膈疝，行手术治疗。结果：2例患者均治愈，无手术死亡，术后随访均康复良好。 结论：对创伤性膈疝合并重型颅脑损伤患者均应在颅脑病情适当稳定、可耐受手术的前提下，尽早及时采取积极的手术治疗，手术治疗效果好。
[关键词] 创伤性膈疝；重型颅脑损伤；诊断；外科治疗
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)03(b)-149-02
创伤性膈疝系由创伤致膈肌破裂，腹内脏器疝入胸腔所致，是一种严重的胸腹联合伤，在胸腹部直接创伤时较为常见，但合并有严重颅脑损伤时较为罕见，且极易漏诊。本院2007～2009年共收治2例创伤性膈疝合并重型颅脑损伤患者，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2例患者均为男性，年龄均大于50岁，伤后急诊入院，至入院时间小于2 h。颅脑均为开放性损伤，1例为硬膜下血肿合并脑挫裂伤；1例为硬膜下血肿合并硬膜外血肿。腹部均为闭合性损伤，受伤原因均为车祸伤。
1.2 临床表现
临床表现主要为颅脑损伤相关症状，重度昏迷状态，均表现为呼吸不规则。1例合并左侧肋骨骨折，左侧胸腔积液，氧饱和度<90%，无腹部症状；另1例出现腹肌稍紧张，无移动性浊音。2例均行腹部B超检查，未见腹腔积液及腹腔脏器损伤。1周后确诊1例，误诊为血气胸1例(1个月后确诊)。
1.3 手术治疗
2例均先行急诊开颅血肿清除术，1例于颅脑术后1周查胸部CT示左侧胸腔胃泡突入，于1周后，颅脑病情稳定，经腹手术，确诊为左侧膈疝。1例误诊为血气胸，3周后行左侧胸腔闭式引流，1周后复查胸部CT示左侧胸腔内腹腔脏器突入，2周后经腹手术确诊为左侧膈疝。2例患者均待颅脑术后，患者意识清醒，颅内血肿吸收完全后，再行经腹膈疝修补术。术中均分别放置胸腹腔引流。
2 结果
本院2例患者均治愈，康复出院，1例遗留脑损伤后运动功能障碍，后经康复治疗症状好转，随访1年，健康。
3 讨论
3.1 早期诊断的重要性
创伤性膈疝多合并有其他脏器损伤，且伤情多较重。尤其是合并重型颅脑损伤，由于患者处于昏迷状态，无法配合体查，且颅脑损伤亦可引起呼吸不规则，因此极易掩盖膈疝所造成的呼吸困难，以及氧饱和度降低。因此创伤性膈疝早期的临床表现极易被忽略，从而延误膈疝的诊断。据统计膈肌破裂初诊被忽视者达94%[1]，本院1例就因早期考虑血气胸，而因保守治疗无效，1个月后再行胸部CT检查发现肠疝入左侧胸腔。笔者认为对重型颅脑损伤的患者，尤其是昏迷的患者，伴有呼吸困难并氧饱和度降低，在行颅脑血肿清除术后，呼吸仍改善不明显的，应考虑有膈疝的可能。因而要对胸部行相应的仔细检查，以免遗漏。
3.2 X线检查对创伤性膈疝的诊断意义
X线检查(包括胸片、胸透等)能对膈疝的部位、范围、疝内容物的判断提供依据，是既方便而又实用的诊断手段。膈肌破裂的不透光区往往比较均匀，密度均不太高。创伤性膈疝时，胸片可见胸内边界清晰的不透光区，如胃疝入胸腔可见液平面，肠管疝入可在一片模糊阴影中见大小不等的圆形透光区，膈肌显著提高或出现无法解释的膈面球形膨出，纵膈及心脏向对侧移位等[2]。因此胸部X线检查有如下表现可诊断为膈疝：①一侧膈肌抬高；②膈肌水平以上出现胃泡或多个肠袢内的液平面；③心脏纵隔影像向损伤对侧移位；④临近弓状影像常常有盘状肺不张；⑤膈肌的挠板运动[3]。
3.3 CT检查对创伤性膈疝合并重型颅脑损伤的诊断意义
创伤性膈疝合并重型颅脑损伤时，由于患者处于昏迷状态，且不能配合相应的胸部X线检查，因而限制了X线的应用。此时CT检查可以更好地用于对创伤性膈的疝诊断，而不受体位的限制。本院2例患者均为CT检查确诊，误诊1例系为大量胸腔积液伪影影响，而CT检查早期未能反映。
3.4 创伤性膈疝应及时手术
创伤性膈疝诊断一经明确就应及时进行手术修补，以免疝入胸腔的脏器发生绞窄。但对合并有重型颅脑损伤的患者，因为急诊手术抗休克，特别是胸腹腔剖开后血压下降而不可避免地大量快速输入液体，结果会明显加重脑组织水肿的程度。除因膈疝引起内脏绞窄或胸腹腔脏器出血穿孔而急需手术外，余均应考虑先行急诊开颅血肿清除术，予以脱水抗感染支持治疗2周，复查颅脑CT显示脑水肿明显消退 ，颅脑病情稳定后，再行膈肌修补。
3.5 手术方法的选择
创伤性膈疝手术径路根据情况而定，对合并有胸腔脏器损伤时拟经胸手术，对合并有腹腔脏器损伤时拟经腹手术，尽量不作胸腹联合切口，以免损伤肋弓而降低受伤胸廓的稳定性。经腹手术通常取腹直肌切口入腹，修补膈肌处理脏器。经胸手术通常取第8肋或肋床入胸，修补膈肌处理脏器。创伤早期确诊患者，可经胸部或腹部切口回纳入胸腔的腹腔器官，分两层缝合膈肌破口，创伤后经历相当时间后才确诊的晚期膈疝患者，由于腹腔器官与胸腔器官组织粘连，采用胸部切口可得到较好的术野显露，修补比较方便[4]。此外，除积极支持治疗抗感染，还要注意保护胸腹腔引流的通畅，并使胸腔脏器尽早复原(如嘱患者吹气球)，早期恢复呼吸循环功能，进一步保证膈肌的愈合 ......
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