后路开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症58例临床体会
[摘要] 目的：对后路开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症进行总结分析，提高本症手术治疗效果。方法：对2004年3月~2009年1月来本院采用后路开窗髓核摘除术治疗并随访2年以上的腰椎间盘突出症58例进行回顾分析，对术后近期及中期疗效进行评分，观察和分析术后症状改善率。结果：58例术后近期优良率为96.55%，中期优良率为100%，疗效显著。结论：后路开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效确切且显著，椎板间开窗损伤小，术后患者恢复快，临床适用广，基层医院较易开展。
[关键词] 后路开窗髓核摘除术；腰椎间盘突出症；手术治疗
[中图分类号] R681.5+5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)03(b)-172-02
腰椎间盘突出是临床常见疾病，治疗手段较多，疗效不一，通常保守治疗无效或效果不佳，病情会反复发展，临床常以手术治疗为主。既往的全椎板切除、半椎板切除减压髓核摘除术具有创伤大、术后腰椎不稳定，可能导致术后腰痛、腰椎再度滑脱等缺点，临床应用局限。本院2004年3月～2009年1月，采用后路椎板间开窗髓核摘除术治疗本病共58例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者，男33例，女25例；年龄为30～55岁(平均43岁)。病程最短3个月，最长5年，平均27个月。全部患者均有典型的腰痛以及下肢放射痛和(或)麻痹感，直腿抬高试验阳性，或伴有相应的足趾背伸肌力减退，但无大小便障碍。X线示腰椎生理前突消失，病变腰椎间隙前宽后窄。CT检查示L4/L5突出33例；其中，左后型18例、右后型15例；L5/S1突出20例；L4及L5同时突出5例。
1.2 手术方法
术前腰部帖钢针X线定位。常规采用硬膜外麻醉、俯卧位、腹部悬空。后正中切口长5～8 cm 、切开皮肤、皮下，推开椎旁肌至关节突外侧暴露患侧椎板，用椎板牵开器暴露术野。切除黄韧带，咬除上下椎板缘少许，进入椎管，开窗直径为2.0～2.5 cm ，用神经剥离器探查找到神经根及突出物，钝性分离硬膜囊与突出物的粘连并将之拨向对侧，用神经剥离器保护好硬膜囊及神经根后，切开后纵韧带及纤维环，摘除髓核，椎间盘钙化者应取出或钻磨去除压迫神经根及硬膜囊部分。常规探查侧隐窝，如有狭窄则扩大之。探查确认神经根压迫松解后，冲洗术区创面。于椎板间隙放置凝胶海绵，留置胶管引流，依次逐层缝合，关闭切口，缝合皮肤。
1.3 疗效标准
参照日本骨科学会(JOA)1984年制定的腰腿痛疗效标准(29分法)[1]，即正常总分29分，分别对患者进行术后近期(术后2周)及中期(术后12～15个月)随访评分，并计算术后改善率和优良率。具体如下：(1)自觉症状9分：①腰痛3分；②下肢疼痛兼麻木3分；③步行能力下降3分。(2)体征6分：①直腿抬高试验阳性2分；②感觉障碍2分；③肌力下降2分。(3)日常生活能力14分：①翻身受限2分；②站立受限2分；③洗刷不便2分；④向前弯腰受限2分；⑤坐不能超过1 h 2分；⑥不能持重物2分；⑦行走受限2分。(4)膀胱功能：①正常0分；②轻度排尿困难3分；③中重度排尿困难6分。改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%。
改善率为75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，0～24%为差，以优+良计算优良率。
2 结果
58例患者切口均一期愈合。2例下肢及腰痛症状稍减轻，消除疼痛效果不太明显，但中期疗效尚可，约半年后疼痛不适症状消失。其余患者术后腰痛、下肢痛消失，中期肢体麻木感逐渐减轻，足趾肌力逐渐改善。按JOA的疗效标准评分，术后近期优良率为96.55%，中远期优良率为100%。
3 讨论
3.1病因、诱因
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见疾病。腰椎间盘的生理性退行性变是腰椎间盘突出症基本原因。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20岁，是受多种因素影响发生的不可逆的退行性改变过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱，二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷，分散应力的力学功能[3]。外伤、负荷过重等均可诱发本病。由于下腰部负重大，活动多，故L4/L5与L5/S1椎间盘多发[2]，本组患者均属于此类。
3.2 治疗
腰椎间盘突出根据突出部位分为中央型、后外侧型、外侧型，临床上以后外侧型多见，本组半数以上为左后型和右后型。治疗方法较多，对于年轻、初次发作或病程较短者，经休息后症状可自行缓解者或X线检查无椎管狭窄，无大小便功能障碍，无感觉减退，无明显肌力减弱的单纯椎间盘突出症患者均可先采取保守治疗[2]。微创介入治疗，包括：①髓核化学溶解术，大量基础和临床研究显示椎间盘化学溶解术不失为可供选择的治疗方法之一。但其适应证、禁忌证较严格，要求严格技术操作规范，操作人员须经正规培训。治疗不规范，会造成各种并发症及意外，有误入蛛网膜下腔引起脊髓损伤的危险。②经皮椎间盘切吸术，据报告随机对照研究优良率不足70%，适应证只有10%～15%。手术操作盲目性大，术后复发率高。目前多不单独应用此技术。③经皮激光椎间盘减压术。该手术同样为非直视微创手术，但其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。 ④内镜下椎间盘切除术。避免了盲目性，具有精确定位、创伤小、恢复快、脊柱稳定性好、近期优良率高的优点。但因显露局限，技术要求高，难度大，难彻底切除，远期疗效有待进一步观察[3]。后路开窗髓核摘除术，为直视下经后路椎板间隙直接切除突出或脱出物，摘除髓核，扩大侧隐窝，松解神经根受压，与上述治疗手段相比具有以下优越性：软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定影响较小，适应证较广，费用较低，大多数椎间盘突出症可采用此法，尤其对于年轻体力劳动者术后恢复后仍可从事体力劳动[4-5]。
[参考文献]
[1]Japanese Orthopaedic Association.Assessment Of Surgical treatment of low back pain[J].J Jpn Orthop Assoc,1984,58:1183.
[2]张学庸.新编诊疗常规(修订版)[M].北京:金盾出版社,2002:533-534.
[3]刘延青.腰椎间盘突出症诊断和治疗现状[J].中国疼痛医学杂志,2006,12(2):103.
[4]贾连顺,李家顺.脊柱外科临床手册[M].上海:上海第二军医大学出版社,1998:630-647.
[5]叶启彬,李世英,邱貴兴.脊柱外科新手术[M].北京:北医协和医大联合出版社,1999:313-340.
(收稿日期：2010-11-15), http://www.100md.com(李茂良)
[关键词] 后路开窗髓核摘除术；腰椎间盘突出症；手术治疗
[中图分类号] R681.5+5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)03(b)-172-02
腰椎间盘突出是临床常见疾病，治疗手段较多，疗效不一，通常保守治疗无效或效果不佳，病情会反复发展，临床常以手术治疗为主。既往的全椎板切除、半椎板切除减压髓核摘除术具有创伤大、术后腰椎不稳定，可能导致术后腰痛、腰椎再度滑脱等缺点，临床应用局限。本院2004年3月～2009年1月，采用后路椎板间开窗髓核摘除术治疗本病共58例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者，男33例，女25例；年龄为30～55岁(平均43岁)。病程最短3个月，最长5年，平均27个月。全部患者均有典型的腰痛以及下肢放射痛和(或)麻痹感，直腿抬高试验阳性，或伴有相应的足趾背伸肌力减退，但无大小便障碍。X线示腰椎生理前突消失，病变腰椎间隙前宽后窄。CT检查示L4/L5突出33例；其中，左后型18例、右后型15例；L5/S1突出20例；L4及L5同时突出5例。
1.2 手术方法
术前腰部帖钢针X线定位。常规采用硬膜外麻醉、俯卧位、腹部悬空。后正中切口长5～8 cm 、切开皮肤、皮下，推开椎旁肌至关节突外侧暴露患侧椎板，用椎板牵开器暴露术野。切除黄韧带，咬除上下椎板缘少许，进入椎管，开窗直径为2.0～2.5 cm ，用神经剥离器探查找到神经根及突出物，钝性分离硬膜囊与突出物的粘连并将之拨向对侧，用神经剥离器保护好硬膜囊及神经根后，切开后纵韧带及纤维环，摘除髓核，椎间盘钙化者应取出或钻磨去除压迫神经根及硬膜囊部分。常规探查侧隐窝，如有狭窄则扩大之。探查确认神经根压迫松解后，冲洗术区创面。于椎板间隙放置凝胶海绵，留置胶管引流，依次逐层缝合，关闭切口，缝合皮肤。
1.3 疗效标准
参照日本骨科学会(JOA)1984年制定的腰腿痛疗效标准(29分法)[1]，即正常总分29分，分别对患者进行术后近期(术后2周)及中期(术后12～15个月)随访评分，并计算术后改善率和优良率。具体如下：(1)自觉症状9分：①腰痛3分；②下肢疼痛兼麻木3分；③步行能力下降3分。(2)体征6分：①直腿抬高试验阳性2分；②感觉障碍2分；③肌力下降2分。(3)日常生活能力14分：①翻身受限2分；②站立受限2分；③洗刷不便2分；④向前弯腰受限2分；⑤坐不能超过1 h 2分；⑥不能持重物2分；⑦行走受限2分。(4)膀胱功能：①正常0分；②轻度排尿困难3分；③中重度排尿困难6分。改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%。
改善率为75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，0～24%为差，以优+良计算优良率。
2 结果
58例患者切口均一期愈合。2例下肢及腰痛症状稍减轻，消除疼痛效果不太明显，但中期疗效尚可，约半年后疼痛不适症状消失。其余患者术后腰痛、下肢痛消失，中期肢体麻木感逐渐减轻，足趾肌力逐渐改善。按JOA的疗效标准评分，术后近期优良率为96.55%，中远期优良率为100%。
3 讨论
3.1病因、诱因
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见疾病。腰椎间盘的生理性退行性变是腰椎间盘突出症基本原因。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20岁，是受多种因素影响发生的不可逆的退行性改变过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱，二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷，分散应力的力学功能[3]。外伤、负荷过重等均可诱发本病。由于下腰部负重大，活动多，故L4/L5与L5/S1椎间盘多发[2]，本组患者均属于此类。
3.2 治疗
腰椎间盘突出根据突出部位分为中央型、后外侧型、外侧型，临床上以后外侧型多见，本组半数以上为左后型和右后型。治疗方法较多，对于年轻、初次发作或病程较短者，经休息后症状可自行缓解者或X线检查无椎管狭窄，无大小便功能障碍，无感觉减退，无明显肌力减弱的单纯椎间盘突出症患者均可先采取保守治疗[2]。微创介入治疗，包括：①髓核化学溶解术，大量基础和临床研究显示椎间盘化学溶解术不失为可供选择的治疗方法之一。但其适应证、禁忌证较严格，要求严格技术操作规范，操作人员须经正规培训。治疗不规范，会造成各种并发症及意外，有误入蛛网膜下腔引起脊髓损伤的危险。②经皮椎间盘切吸术，据报告随机对照研究优良率不足70%，适应证只有10%～15%。手术操作盲目性大，术后复发率高。目前多不单独应用此技术。③经皮激光椎间盘减压术。该手术同样为非直视微创手术，但其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。 ④内镜下椎间盘切除术。避免了盲目性，具有精确定位、创伤小、恢复快、脊柱稳定性好、近期优良率高的优点。但因显露局限，技术要求高，难度大，难彻底切除，远期疗效有待进一步观察[3]。后路开窗髓核摘除术，为直视下经后路椎板间隙直接切除突出或脱出物，摘除髓核，扩大侧隐窝，松解神经根受压，与上述治疗手段相比具有以下优越性：软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定影响较小，适应证较广，费用较低，大多数椎间盘突出症可采用此法，尤其对于年轻体力劳动者术后恢复后仍可从事体力劳动[4-5]。
[参考文献]
[1]Japanese Orthopaedic Association.Assessment Of Surgical treatment of low back pain[J].J Jpn Orthop Assoc,1984,58:1183.
[2]张学庸.新编诊疗常规(修订版)[M].北京:金盾出版社,2002:533-534.
[3]刘延青.腰椎间盘突出症诊断和治疗现状[J].中国疼痛医学杂志,2006,12(2):103.
[4]贾连顺,李家顺.脊柱外科临床手册[M].上海:上海第二军医大学出版社,1998:630-647.
[5]叶启彬,李世英,邱貴兴.脊柱外科新手术[M].北京:北医协和医大联合出版社,1999:313-340.
(收稿日期：2010-11-15), http://www.100md.com(李茂良)