重度颅脑损伤患者气管切开的护理
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[摘要] 目的：重度颅脑损伤患者气管切开的护理措施及体会。方法：对本科2006年5月～2009年11月收治的82例重度颅脑外伤，气管切开患者的护理进行回顾分析。结果：72例抢救成功，10例死亡，死亡原因均为脑疝，抢救成功率为87.8%。结论：对重度颅脑损伤患者气管切开后，做好基础护理，施行有效的气道湿化，及时吸痰，防止并发症发生是护理工作的关键。
[关键词] 颅脑损伤；气管切开；护理；经验总结
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)03(b)-117-02
颅脑损伤患者入院时，一般病情危重，气管切开是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施。其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年5月~2009年11月本科收治患者82例，其中，男69例，女13例，年龄为40～76岁，平均39.8岁，气管留管时间为1 d～3个月，平均15.5 d。
1.2 护理方法
1.2.1病房环境
室内保持一定的温度(18～20℃)和相对湿度(50%～60%)，每班用含氯消毒液拖地，空气消毒机消毒室内空气，减少探视，定期做空气细菌培养。
1.2.2 气道湿化
气管切开患者失去了呼吸道对吸入空气的加湿、加温等屏障作用。容易引起气道阻塞，形成肺不张和继发感染等并发症，气道湿化是防止该并发症的重要措施[2]。
1.2.2.1 气管内滴药间接气管内直接滴入药物，根据患者的痰培养和药敏试验结果，选择敏感抗生素加0.9%NaCl溶液，用注射器在气管套管口滴入。每2小时1次，每次10滴左右。
1.2.2.2 持续气管内滴注将配置好的湿化液(0.9%NaCl溶液 50 ml+庆大霉素80 000 U+氨溴索15 mg)用50 ml空针抽吸好，利用微量泵匀速持续泵入患者气道[3]。符合呼吸道持续丢失水分的生理需要，达到湿润气道黏膜，使黏膜纤毛正常运动，使痰液能充分稀释，不易结痂，患者感觉较舒适，不易发生呛咳，可以有效地减少肺部感染率[4]。湿化液现配现用，根据痰液的黏稠度调节泵入速度。
1.2.2.3 气管套管口用1～2层无菌纱布覆盖，用5 ml注射器抽取0.9%NaCl溶液，喷洒在纱布上，直到所需湿润程度。
1.2.2.4 应用呼吸机的患者，可用呼吸机上的湿化器进行湿化。
1.2.3 气管套管的护理
严格按照气切术后的无菌操作规程执行。密切观察切口有无出血现象，保持局部清洁、干燥。根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数，一般每天1～2次，被痰液浸湿的纱布随时更换。切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次。然后用2层无菌纱布剪成“凹”字形垫于套管下。一次性气管套管的气瓤每6小时放气1次，防止气瓤压迫气管黏膜，导致气管黏膜坏死。金属套管应每6小时取出清洁消毒1次，取放内套管之前均将气管内痰液吸净，用流水彻底清洁气管内管。每次清洗后，应仔细检查有无异物，然后用开水煮沸30 min，待冷却后再放于气管套管内，放气管内管时应动作轻柔。
1.2.4 吸痰的护理
吸痰管的选择：吸痰管直径为气管套管的1/2，不超过2/3，口鼻腔分开，吸痰前要熟悉病情，掌握吸痰时间，根据吸痰指征适时吸痰，吸痰前后要吸氧，提高氧浓度至10 L/min，1～2 min后调回原浓度，吸痰时要注意无菌原则，避免交叉感染；吸痰方法：检查负压，压力过高易损伤气管内壁，严重时引起肺不张，负压过低吸痰不净，造成反复吸痰。次数过于频密也会损伤气道，吸痰时间过长易造成低氧血症。吸痰时间每次不超过15 s；部分不能自行排痰患者插入深度为10～12 cm，完全不能自行排痰者可插入12～15 cm，咳嗽反射完全消失时可插入15 cm或更深。吸痰前、中、后须密切观察患者心率、呼吸、意识、面色的改变，心电监护项密切注意SPO2的变化，出现心率失常或SPO2<90%时立即停止操作。严格无菌操作，一人1付手套，一次1根吸痰管，尽量使用一次性吸痰管。雾化器专人专用，储痰罐每班更换浸泡液。
1.2.5 拔管的护理
患者病情稳定，低氧血症已纠正，可先堵管24～48 h，无呼吸困难，即可拔管。可用蝶形胶布将创口拉拢，数日即可愈合。拔管后应密切观察患者呼吸情况，如有异常立即报告医生。
1.2.6 生命体征的监测
对气管切开患者实施心电、血压、血氧饱和度监测，护理人员应密切观察患者的体温、心率、呼吸、血压、意识及瞳孔变化。
1.2.7 基础护理
翻身时保持头颈躯干一条直线，应用呼吸机者，松开呼吸机管道再行翻身。昏迷无吞咽能力的患者给予鼻饲流食，3 h鼻饲1次，每次200～300 ml。气管切开患者69%会出现胃内容物误吸[5]。因此，鼻饲时应将患者头部抬高30°～40°，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，预防误吸。保持口腔清洁，每日行口腔护理2～3次/d。
2 结果
82例患者，好转64例，死亡10例，感染6例，自动出院2例。
3 讨论
气管切开是在紧急情况下的重要抢救措施，也是提高颅脑损伤患者治愈率的一个重要治疗手段。其护理关键是保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和防止呼吸道感染。护理人员要切实、有效地做好气管切开患者的护理工作，保持气道通畅，做好无菌技术操作及空气消毒，严密观察患者病情变化 ......
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