舒芬太尼与瑞芬太尼在老年人手术中麻醉效果的分析
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[摘要] 目的：探讨舒芬太尼与瑞芬太尼在老年人手术中麻醉的安全性。方法：选取在本院进行手术的134例老年患者，均采用气管插管麻醉，分为1组67例用舒芬太尼诱导，2组67例用瑞芬太尼诱导，比较两组麻醉效果。结果：两组术后MAP、血氧饱和度(SpO2)、HR均有所变化，对血流动力学影响、麻醉效果和术后不良反应差异无统计学意义(P>0.05)，SpO2 1组优于2组，术后5 min 1组MAP、HR较2组更稳定，术后使用镇痛治疗少于2组(P<0.05)。结论：舒芬太尼与瑞芬太尼在老年人手术中均能起到较好的麻醉效果，但舒芬太尼术后镇痛更好。
[关键词] 老年人手术；舒芬太尼；瑞芬太尼；效果
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2011)03(c)-074-02
随着老年人口的增多，加上老年患者身体功能的特殊性，对手术承受能力更弱、手术风险更高、麻醉更需谨慎，加之存在更多的并发症，容易发生心血管意外，因此手术要求医生必须掌握老年患者的生理特点，重视其麻醉特点和麻醉药物使用的特殊性，才能更好地安全地使患者渡过围术期。本文通过对比分析舒芬太尼与瑞芬太尼在老年人手术中的应用，旨在寻找更适合老年患者的麻醉方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在本院进行手术的134例老年患者，分为1、2组，各67例。1组中，男36例，女31例，平均年龄68.5岁；2组中，男35例，女32例，平均年龄68.3岁。两组患者均无严重的心肾功能障碍、糖尿病和高血压，两组患者性别、年龄无差异。
1.2 方法
所有的患者在术前进行常规检查，包括心电图、心肾功能、出凝血时间、血压、心率、血尿常规等。并根据检查结果对手术风险进行评估，同时制定好相应的处理措施。对有干扰于手术的并发症进行处理，维持患者生命体征的稳定。患者均术前0.5 h肌注阿托品。
1组：用舒芬太尼0.6 μg/kg+咪达唑仑0.05 mg/kg+维库溴铵0.1 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg诱导，气管插管后连接麻醉机，进行呼吸的控制，O2流量2 L/min，潮气量8 ml/kg，呼吸频率12/min，吸呼比为1:2。持续吸入异氟醚(1.0%)、间断静注舒芬太尼(0.3 μg/kg)和维库溴胺(0.03 mg/kg)进行维持。手术完成5 min前停止注入舒芬太尼，术后根据患者疼痛评分，酌情进行术后镇痛，待患者清醒后拔除导管，送回恢复室。
2组：用瑞芬太尼0.2 μg/kg+咪达唑仑0.05 mg/kg+维库溴铵0.1 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg诱导，连接麻醉方法同1组，持续吸入异氟醚(1.0%)、泵注瑞芬太尼[0.2 μg/(kg·min)]和间断推注维库溴胺(0.03 mg/kg)进行维持。手术完毕5 min前停止用药，其他处理同1组。
1.3 观察指标
分别检测和记录手术前、诱导后、插管、手术后5 min和拔管后5 min的MAP、SpO2、HR；记录两组麻醉起效时间、清醒时间、离室时间和术后不良反应。
1.4 相关评价
术后疼痛标准：以VAS[1]为参照， 0分，无痛，麻醉效果好；1～3分，轻微痛，手术能够完成；4～6分，患者疼痛明显，并影响睡眠，但尚能忍受；7～10分，疼痛强烈，难以忍受，手术中断。
1.5 统计数据处理
所有统计数据应用SPSS 11.0软件包进行统计学分析，用t和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组MAP、SpO2和HR比较
麻醉前两组MAP、SpO2和HR差异无统计学意义(P>0.05)，术中和术后SpO2 1组优于2组(P<0.05)，拔管后5 min 1组MAP、HR较2组更稳定(P<0.05)，见表1。
2.2 两组其他指标的比较
术后采用镇痛患者、疼痛评分1组优于2组(P<0.05)；起效时间、清醒时间、离室时间和术后不良差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
3 讨论
老年患者的手术虽然老龄化的进程不断增多，但随着年龄的增加，老年患者身体各项器官功能明显减退，且存在多种并发症，因此手术更为危险，任何的刺激都可能激发机体应激反应，若出现的应激反应过强，则有可能导致代谢紊乱、器官再次损伤和功能障碍[2]。而适宜的麻醉方式和药物是手术成功的保证，也是减少应激反应的发生，同时也是减少术后疼痛的基础。如果镇痛效果不佳，则有可能引起患者躁动，而全麻后苏醒时间过长，意识无法及时恢复，则容易导致口腔分泌物堵塞引起窒息。因此，对于老年患者的手术，必须确保其具有稳定的血流动力学，而且能够达到良好的术后镇痛。
舒芬太尼和瑞芬太尼均为阿片类μ型镇痛药，两者均有起效快、代谢迅速的特点，是短效阿片类的代表。舒芬太尼虽为芬太尼N-4位被取代的衍生物，但其亲脂性却高于芬太尼2倍之多，对阿片受体的亲和能力更强，镇痛效果也强于芬太尼5～10倍[3]，是芬太尼族类中作用最强，且维持时间最久的一种麻醉药物，而且此种药物对心血管影响较小，心血管状态更加稳定，对老年患者更为适合。舒芬太尼给药后3 h仅有2.5%的药物贮存于体内，所以用药后发生再吗啡化的可能性很小，更为安全。有学者通过应用吗啡、芬太尼和舒芬太尼后测定3组患者的恢复时间，发现舒芬太尼恢复最快，因此全麻中使用舒芬太尼患者能够快速清醒，减少不良反应的发生。同时，舒芬太尼还能够减少应激反应，原因在于它能够影响下丘脑血管运动中枢和交感神经兴奋性，降低血浆儿茶酚胺、β-内啡肽和ADH水平，从而减少应激反应的发生。但是舒芬太尼对呼吸有一定的抑制，而且抑制程度与剂量有直接关系，提示临床要严格掌控好其剂量，以防发生意外。
瑞芬太尼是超短时，强效的阿片类镇痛药，具有起效快，作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用，麻醉深度易于控制等优点。加上结构中存在一个酯结构，能够比较容易的被血液和组织中非特异性酯酶水解，不依赖于肾功能[4]。但此种药物对呼吸也存在一定的抑制作用，与剂量为依赖关系，提示对于老年患者应减少用量，降低输入速度。瑞芬太尼对血流动力学的影响也呈剂量依赖型，因此也必须注意量的控制。此外，瑞芬太尼对脑电图的抑制也为剂量依赖型。由此可以看出，瑞芬太尼的剂量十分关键。
本次研究中2组患者对血流动力学影响均比较稳定，且两组并发症并未差异，主要表现为恶心、呕吐、头昏，但术后5 min 1组MAP、HR较2组更稳定，而且术后疼痛评分低于2组，术后使用镇痛治疗的病例也少于2组。因此，笔者认为舒芬太尼用于老年人手术既能够达到术中、术后有效的镇痛，不增加不良反应，又能够维持患者生命体征的稳定，更安全可靠。
[参考文献]
[1]李艳春.185例老年患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉分析[J].医学临床研究,2009,26(8):1519-1520.
[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:524.
[3]黄泽汉 ......
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