低位产钳术319例临床分析
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[摘要] 目的：了解低位产钳术在头位难产中的应用指征以及对母儿健康的影响，为分娩方式的选择提供依据。方法：对本院近1年产钳助产术319例的临床资料进行回顾性分析。结果：本组319例患者产钳术并发症的发生率为14.1%(45/319)；胎儿方面并发症发生率为7.21%(23/319)。结论：在临床工作中处理头位难产时，正确使用产钳术，是解决头位难产，降低剖宫产率不可替代的手段。
[关键词] 低位产钳术；第二产程延长；胎儿宫内窘迫；临床分析
[中图分类号] R719.6 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)03(c)-157-02
产钳术(forceps)是指使用特制的钳子——产钳，分别将其左、右两叶置于胎头两侧，扣合后夹持胎头牵引娩出胎儿的助产手术。产钳术用于阴道助产自18世纪公诸于世后，几经改进，现代使用的产钳很精巧，按产道及胎头生理状态设计，曾成为广泛采用的阴道助产工具。但是近年来由于剖宫产的安全性提高，困难的产钳已经被剖宫产取代，但在不少特定情况下产钳仍为解决某些头位难产分娩的一种重要手段[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2009年1～12月阴道分娩共5 745例，产钳助娩319例(占阴道分娩总数的5.6%)。经产妇522例，初产妇5 223例；产妇年龄最小18岁，最大39岁，平均30岁；孕周31~41+5周，单胎头位。
1.2 方法
对上述患者进行手术指征、手术并发症、产钳术对母儿的影响等所占百分比进行回顾性分析。具体操作方法：①取膀胱截石位，消毒外阴，铺消毒巾；②导尿；③麻醉，采用双侧阴部神经阻滞麻醉；④阴道检查；⑤行会阴侧切术；⑥放置产钳左右叶，扣合顺利后应立即听胎心，并检查产钳的位置，矢状缝应在两钳匙的中间；⑦牵引，先试牵，以检查在牵引中产钳是否会滑脱，成功后即按正常分娩机转进行牵引，当胎头着冠时开始撤出产钳，一般当撤出第二叶产钳时胎头常能完成仰伸动作，随之娩出；⑧术后检查，待胎盘娩出后应仔细检查宫颈及阴道有无撕裂，如有裂伤立即缝合，然后缝合侧切口；⑨最后内诊、肛查，检查缝合情况及有无血肿。
2 结果
2.1 结束分娩情况
本院2009年1～12月1年间产钳术助娩319例患者，发生产后出血的只有1例，其新生儿体重为4 000 g，因持续性枕后位行产钳术，检查出血原因为宫缩乏力，经对症处理后恢复良好。无会阴裂伤。宫颈裂伤发生，发生新生儿窒息3例，1例为持续性枕后位，新生儿体重为4 100 g。319例患者其结束分娩情况见表1。
2.2 产钳术的并发症及构成比
枕横位及枕后位均行手转胎头术，将胎头转至枕前位后行产钳术。产钳术并发症的发生率为14.1%(45/319)，其中产妇方面并发症发生率为16.07%，主要为阴道壁撕裂或侧切口延裂、会阴裂伤、感染、宫颈裂伤、其他(包括产后出血、尿潴留，阴道壁血肿等)；胎儿方面并发症发生率为7.21%(23/319)，主要为面部擦伤、颅骨骨折、面神经瘫痪等。见表2、3。
3讨论
3.1 产钳术在阴道分娩中的地位
产钳助产术已有近400年历史，其作为处理难产常用方法，虽有一定难度和风险，但在不少特定情况下仍是解决头位难产降低剖宫产率的一种重要手段。现在相当部分的产钳术被剖宫产术所取代，国外也报道进入20世纪，随着剖宫产率的增加，产钳术使用率明显下降[2]。出口产钳和低位产钳分娩的危险性和并发症均很少见。需解决胎儿窘迫急需分娩者，阴道产钳术比剖宫产术更能缩短胎儿娩出时间，对一些胎头双顶径达坐骨棘水平以下而产程停滞的患者，剖宫产会拖延胎儿娩出时间，易致胎儿出头困难，产妇子宫下段切口撕裂，造成母儿损伤。国内外多数学者关于产钳助产的取舍问题比较一致的意见是废弃高、中位产钳，应用低位或出口产钳术[3]。有学者对在分娩过程中出现胎心变化而行产钳助产或剖宫产的患者进行分析，结果表明：产钳助产组决策到分娩的间隔显著短于剖宫产组，且两组母体和新生儿发病率相比无显著性差异[4]。胎儿窘迫主要发生在临产过程中，如得不到及时纠正将会增加新生儿窒息的概率，分娩方式和时机的选择应综合考虑母儿因素，评估头盆是否相称、宫口及先露下降的情况、胎儿的体重等。如排除头盆不称，阴道检查胎头颅骨前缘已降至S+2或以下时，宫口已开全，可以协助胎头旋转至枕前位或枕后位时，产钳术应为最合适的选择。与剖宫产相比不但可以迅速结束分娩，有效减少母婴并发症，而且能够缩短住院时间、减少费用的支出。产钳助产与胎头负压吸引术相比还能减少新生儿头颅血肿和视网膜出血的发生[5]。本资料也显示正确使用低位产钳对母婴的影响均较小。阴道产钳术的适当选择和合理使用，可有效降低母儿风险，维护母婴健康。
3.2 重视产钳术母儿并发症
本组产钳术母体并发症主要依次为阴道壁撕裂或侧切口延裂、宫颈裂伤、会阴裂伤、感染。主要是软产道的损伤，考虑与以下几点有关：①决定产钳术前反复的阴道检查造成阴道壁水肿，脆性增加；②侧切口不够充分，或位置偏前；③为了抢救新生儿，缩短产程，宫口尚未开全就实行产钳术。感染是母体的又一主要并发症，考虑与反复阴道检查，消毒不严格以及实行产钳术的患者多有产程时间偏长有关。
新生儿的并发症主要依次为面部擦伤、新生儿窒息、面神经麻痹、颅骨骨折。面部擦伤是产钳术最多见的新生儿并发症，损伤轻微，经护理均可痊愈。而面神经麻痹及颅骨骨折是因为施术者手法不熟练未能将胎位矫正，并且手法粗暴，其中1例颅骨骨折就是因为上钳后未能试行牵引，造成产钳滑脱所致。发生窒息的新生儿均是产前即有胎儿窘迫的，且经抢救新生儿预后均良好。因此认为新生儿窒息与产钳术本身没有直接关系，相反，实行产钳术缩短了产程，为抢救新生儿赢得了时间。
总之，只要严格掌握产钳适应证，由有经验的临床医生操作，低位产钳不仅能降低剖宫产率，而且是保证母儿健康较为安全和可靠的手段，特别是在某些危急时刻能迅速结束分娩，为抢救母婴生命争取时间。
[参考文献]
[1]凌萝达,顾美礼.难产[M].2版.重庆:重庆出版社,2004:245-246.
[2]Gharaibeh AM,Al-Bdour AE,Akasheh HF.The mounting rate of cesarean sections. Is it accompanied by a drop ininstrumental births[J] ......
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