血液透析并发不宁腿综合征24例临床分析
[摘要] 目的：探讨维持性血液透析患者并发不宁腿综合征(RLS)的诊治。方法：选取本院近1.5年血液透析并发RLS 24例患者，进行临床表现、辅助检查及治疗综合分析。结果：血液透析并发RLS发病率高，临床表现多样，无特异辅助检查，充分透析及药物等综合治疗有效。结论：尽早及充分透析对减少RLS的发生及治疗有效，纠正贫血、营养不良及辅助抗帕金森等药物综合治疗，RLS多数可缓解。
[关键词] 终末期肾病；血液透析；不宁腿综合征；周围神经损害
[中图分类号] R459.5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)03(c)-159-02
终末期肾病维持性血液透析治疗过程中可以出现多种并发症，涉及全身多个系统。大约65%的尿毒症患者有周围神经损害症状，不宁腿综合征(restless legs syndrome，RLS)是其症状之一，不宁腿综合征主要表现为下肢深部发痒，蚁走感，足部不适，每于傍晚或入睡时出现症状，透析时亦可出现，活动肢体可缓解[1]。发病率高达20%～40%[2]，本院2008年8月～2010年3月1.5年间维持性血液透析患者72例，出现RLS 24例，发病率达33.3%，现将临床分析报道如下：
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1 资料与方法
1.1一般资料
选择2008年8月～2010年3月本院维持性透析患者合并RLS患者24例，诊断符合2003年IRLSSG制定的RLS诊断标准，男15例，女9例，年龄32～70岁，平均50.5岁，维持血液透析时间8个月～9年，频率2～3次/周。
1.2 临床表现
入选患者中双腿酸痛20例，蚁走感或蠕动感3例，难以形容的双下肢不适感6例，双下肢无力感3例，不自主抖动2例。症状均在休息或夜间安静时表现明显，活动可有所缓解。24例均无神经系统阳性体征。
1.3 辅助检查
8例查双下肢肌电图，其中，3例神经传导速度减慢，24例中9例血红蛋白<10 g/L，铁蛋白<200 μg/L 13例， PTH均增高，在87～1 600 ng/L之间，β2微球蛋白均>25 500 ng/L。
, 百拇医药
1.4 治疗
①充分透析，3次/周或5次/2周，每次4 h，间断行血液透析滤过或血液透析灌流，因受患者经济因素影响，血滤或灌流为1～2次/月，有2例为1次/周。②纠正贫血，维持血红蛋白为110～120 g/L，血清铁蛋白<200 ng/ml者给予蔗糖铁100 mg/周静脉滴注，使铁蛋白>200 ng/ml，并适当补充叶酸及维生素B12。③营养神经治疗，口服维生素B1、B6、甲钴胺片。④对于睡眠障碍者，口服地西泮片或氯硝西泮，马来酸咪达唑仑片(多美康)。⑤上述效果不佳者2例，加用复方左旋多巴62.5 mg，2次/d口服。
2 结果
经上述治疗所有患者RLS症状均有不同程度缓解。14例完全缓解，治愈率为58.3%；10例病情好转，好转率为41.7%。
3 讨论
, 百拇医药
血液透析合并RLS发病机制目前尚不十分明确，可能是多种因素综合作用的结果。大多数研究工作表明某些尿毒症毒素在体内蓄积，产生水、电解质、酸碱平衡紊乱、血糖异常及营养不良等可使周围神经发生脱髓鞘表现，神经传导速度也减慢。慢性肾功能衰竭患者血中存在一种红细胞转酮酶活性抑制物，可抑制转酮酶，导致硫胺代谢异常，使中枢及周围神经的髓鞘发生退行性改变，使神经传导速度减慢[3]。维持性血液透析患者，随透析时间延长，透析不充分，常规透析仅能清除患者体内小分子毒素，中、大分子毒素蓄积增多，对此病起主要作用[4]。
RLS诊断标准于1995年由国际不宁腿综合征研究委员会(IRLSSG)首次提出，并在2003年进行了修订，包括4条基本的诊断标准和5条附加的临床症状。 基本诊断标准：①期望做肢体动作，常见伴有感觉异常或感觉不良；②运动不宁；③症状加重或仅在休息时出现，活动时部分和暂时的症状消失；④傍晚或夜间症状加重。附加的临床症状有，①睡眠障碍及其所致的后果，如入睡困难，维持睡眠困难，衰减或不常见的白天过度入睡。②不自主运动：睡眠中间歇性肢体运动；觉醒时和休息时不自主肢体运动。③神经病学检查在原发性类型中无异常，在继发性类型中可见有关的临床体征和实验室异常。④临床病程：可在任何年龄起病，可见长期缓解，但一般多呈慢性状态。⑤家族史，有时存在，为常染色体显性遗传[5]。
, 百拇医药
血液透析合并RLS目前尚无特效的治疗办法。常用的治疗方法有以下几种：(1)尽早、充分透析，腹膜透析对清除中、大分子毒素优于常规血透，血液透析中血液透析灌流治疗效果较on-line血液透析滤过更好[6]。(2)支持治疗：注意纠正营养不良，补充必需氨基酸，如复方α-酮酸，补充维生素B1、B6、B12等微量元素，积极纠正水钠潴留、电解质紊乱及酸中毒，应用促红细胞生成素和铁剂纠正贫血，使血红蛋白为维持在110～120 g/L，血清铁蛋白>200 ng/ml。(3)药物治疗：①抗帕金森病药——多巴胺制剂，曾有研究发现，夜间多巴胺活性降低时与RLS加重相一致，故予补充多巴胺制剂有效，如左旋多巴：25 mg/d开始，无效可逐渐增加剂量，最大可至200 mg/d，但不良反应较多，易反跳；罗匹尼罗，由肝脏灭活，不受肾功能影响，不良反应小，不反跳，患者有很好的耐受性，可作为尿毒症患者治疗RLS的首选。初始剂量为0.25 mg，睡前2 h口服，最大剂量为2 mg/d。②镇静催眠剂，地西泮，氯硝西泮或马来酸咪达唑仑片等，对于睡眠障碍者可加用，具体剂量根据患者睡眠情况调整。③抗癫痫药：如卡马西平，0.1 g，1～3次/d。RLS药物治疗应从低剂量开始，几种药物联合或轮替使用，但不宜长期使用。(4)肾功能衰竭时，药物经肾排泄困难，导致体内蓄积与作用时间延长，高浓度易引起周围神经损害，因此应用经肾代谢的药物应酌情减量。(5)肾移植，移植半年后体内中分子毒素血浆浓度可降至正常，神经系统病变减轻，但移植肾丧失功能后RLS会再次出现。(6)建议患者养成良好的睡眠习惯，减少白天睡眠时间，少饮咖啡、浓茶等物质。
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综上，RLS起病隐匿，临床表现多样，无特异辅助检查，易被临床医生忽视，本科采用充分透析联合药物治疗，取得一定效果，但远期疗效尚未探究，希望临床医生共同观察和研究。
[参考文献]
[1]关广聚,时一民.临床血液净化学[J].济南:山东科学技术出版社,2003:155.
[2]Collado-seidel V,kohnen R,Samtleben W,et al.Clinical and biochemical findings in uremic patients with and without restless legs syndrome[J].Am J kidney Dis,1998,31(2):324-328.
[3]李春玲,王丽华,郝丽荣.不宁腿综合症在血液透析患者中的研究进展[J].牡丹江医学院报,2005,26(6):53-55.
[4]关玉珍.血液透析联合血液灌流治疗顽固性尿毒性皮肤瘙痒[J].中国血液净化,2006,5(3):169.
[5]王新德.不宁腿的分类及诊断和治疗[J].中华老年医学杂志,2006,25(7):488-490.
[6]王彤,涂阳科,安文文,等.不同血液净化方式改善尿毒症血液透析患者不宁腿综合症的临床研究[J].中国血液净化,2009,8(3)155-157.
(收稿日期：2010-12-23), http://www.100md.com(史春红)
[关键词] 终末期肾病；血液透析；不宁腿综合征；周围神经损害
[中图分类号] R459.5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)03(c)-159-02
终末期肾病维持性血液透析治疗过程中可以出现多种并发症，涉及全身多个系统。大约65%的尿毒症患者有周围神经损害症状，不宁腿综合征(restless legs syndrome，RLS)是其症状之一，不宁腿综合征主要表现为下肢深部发痒，蚁走感，足部不适，每于傍晚或入睡时出现症状，透析时亦可出现，活动肢体可缓解[1]。发病率高达20%～40%[2]，本院2008年8月～2010年3月1.5年间维持性血液透析患者72例，出现RLS 24例，发病率达33.3%，现将临床分析报道如下：
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1 资料与方法
1.1一般资料
选择2008年8月～2010年3月本院维持性透析患者合并RLS患者24例，诊断符合2003年IRLSSG制定的RLS诊断标准，男15例，女9例，年龄32～70岁，平均50.5岁，维持血液透析时间8个月～9年，频率2～3次/周。
1.2 临床表现
入选患者中双腿酸痛20例，蚁走感或蠕动感3例，难以形容的双下肢不适感6例，双下肢无力感3例，不自主抖动2例。症状均在休息或夜间安静时表现明显，活动可有所缓解。24例均无神经系统阳性体征。
1.3 辅助检查
8例查双下肢肌电图，其中，3例神经传导速度减慢，24例中9例血红蛋白<10 g/L，铁蛋白<200 μg/L 13例， PTH均增高，在87～1 600 ng/L之间，β2微球蛋白均>25 500 ng/L。
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1.4 治疗
①充分透析，3次/周或5次/2周，每次4 h，间断行血液透析滤过或血液透析灌流，因受患者经济因素影响，血滤或灌流为1～2次/月，有2例为1次/周。②纠正贫血，维持血红蛋白为110～120 g/L，血清铁蛋白<200 ng/ml者给予蔗糖铁100 mg/周静脉滴注，使铁蛋白>200 ng/ml，并适当补充叶酸及维生素B12。③营养神经治疗，口服维生素B1、B6、甲钴胺片。④对于睡眠障碍者，口服地西泮片或氯硝西泮，马来酸咪达唑仑片(多美康)。⑤上述效果不佳者2例，加用复方左旋多巴62.5 mg，2次/d口服。
2 结果
经上述治疗所有患者RLS症状均有不同程度缓解。14例完全缓解，治愈率为58.3%；10例病情好转，好转率为41.7%。
3 讨论
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血液透析合并RLS发病机制目前尚不十分明确，可能是多种因素综合作用的结果。大多数研究工作表明某些尿毒症毒素在体内蓄积，产生水、电解质、酸碱平衡紊乱、血糖异常及营养不良等可使周围神经发生脱髓鞘表现，神经传导速度也减慢。慢性肾功能衰竭患者血中存在一种红细胞转酮酶活性抑制物，可抑制转酮酶，导致硫胺代谢异常，使中枢及周围神经的髓鞘发生退行性改变，使神经传导速度减慢[3]。维持性血液透析患者，随透析时间延长，透析不充分，常规透析仅能清除患者体内小分子毒素，中、大分子毒素蓄积增多，对此病起主要作用[4]。
RLS诊断标准于1995年由国际不宁腿综合征研究委员会(IRLSSG)首次提出，并在2003年进行了修订，包括4条基本的诊断标准和5条附加的临床症状。 基本诊断标准：①期望做肢体动作，常见伴有感觉异常或感觉不良；②运动不宁；③症状加重或仅在休息时出现，活动时部分和暂时的症状消失；④傍晚或夜间症状加重。附加的临床症状有，①睡眠障碍及其所致的后果，如入睡困难，维持睡眠困难，衰减或不常见的白天过度入睡。②不自主运动：睡眠中间歇性肢体运动；觉醒时和休息时不自主肢体运动。③神经病学检查在原发性类型中无异常，在继发性类型中可见有关的临床体征和实验室异常。④临床病程：可在任何年龄起病，可见长期缓解，但一般多呈慢性状态。⑤家族史，有时存在，为常染色体显性遗传[5]。
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血液透析合并RLS目前尚无特效的治疗办法。常用的治疗方法有以下几种：(1)尽早、充分透析，腹膜透析对清除中、大分子毒素优于常规血透，血液透析中血液透析灌流治疗效果较on-line血液透析滤过更好[6]。(2)支持治疗：注意纠正营养不良，补充必需氨基酸，如复方α-酮酸，补充维生素B1、B6、B12等微量元素，积极纠正水钠潴留、电解质紊乱及酸中毒，应用促红细胞生成素和铁剂纠正贫血，使血红蛋白为维持在110～120 g/L，血清铁蛋白>200 ng/ml。(3)药物治疗：①抗帕金森病药——多巴胺制剂，曾有研究发现，夜间多巴胺活性降低时与RLS加重相一致，故予补充多巴胺制剂有效，如左旋多巴：25 mg/d开始，无效可逐渐增加剂量，最大可至200 mg/d，但不良反应较多，易反跳；罗匹尼罗，由肝脏灭活，不受肾功能影响，不良反应小，不反跳，患者有很好的耐受性，可作为尿毒症患者治疗RLS的首选。初始剂量为0.25 mg，睡前2 h口服，最大剂量为2 mg/d。②镇静催眠剂，地西泮，氯硝西泮或马来酸咪达唑仑片等，对于睡眠障碍者可加用，具体剂量根据患者睡眠情况调整。③抗癫痫药：如卡马西平，0.1 g，1～3次/d。RLS药物治疗应从低剂量开始，几种药物联合或轮替使用，但不宜长期使用。(4)肾功能衰竭时，药物经肾排泄困难，导致体内蓄积与作用时间延长，高浓度易引起周围神经损害，因此应用经肾代谢的药物应酌情减量。(5)肾移植，移植半年后体内中分子毒素血浆浓度可降至正常，神经系统病变减轻，但移植肾丧失功能后RLS会再次出现。(6)建议患者养成良好的睡眠习惯，减少白天睡眠时间，少饮咖啡、浓茶等物质。
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综上，RLS起病隐匿，临床表现多样，无特异辅助检查，易被临床医生忽视，本科采用充分透析联合药物治疗，取得一定效果，但远期疗效尚未探究，希望临床医生共同观察和研究。
[参考文献]
[1]关广聚,时一民.临床血液净化学[J].济南:山东科学技术出版社,2003:155.
[2]Collado-seidel V,kohnen R,Samtleben W,et al.Clinical and biochemical findings in uremic patients with and without restless legs syndrome[J].Am J kidney Dis,1998,31(2):324-328.
[3]李春玲,王丽华,郝丽荣.不宁腿综合症在血液透析患者中的研究进展[J].牡丹江医学院报,2005,26(6):53-55.
[4]关玉珍.血液透析联合血液灌流治疗顽固性尿毒性皮肤瘙痒[J].中国血液净化,2006,5(3):169.
[5]王新德.不宁腿的分类及诊断和治疗[J].中华老年医学杂志,2006,25(7):488-490.
[6]王彤,涂阳科,安文文,等.不同血液净化方式改善尿毒症血液透析患者不宁腿综合症的临床研究[J].中国血液净化,2009,8(3)155-157.
(收稿日期：2010-12-23), http://www.100md.com(史春红)