微创治疗高血压脑出血的临床应用
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[摘要] 目的：探讨微创治疗高血压脑出血的疗效。方法：将192例患者随机分成观察组和对照组各96例。观察组行颅内血肿微创穿刺术，对照组进行防治再出血、颅内压降低、血压调整等支持治疗，并且对各种并发症进行防治。结果：观察组手术时间、血肿清除率、并发症发生率、病死率均明显优于对照组(P<0.05)，观察组肢体运动功能、日常生活自理能力均优于对照组，P<0.05，差异均有统计学意义。结论：采用YL-1型穿刺针进行清除急性脑出血，手术方法简便，临床疗效好，能明显提高患者生存质量，降低致残率及病死率，是目前治疗急性脑出血的首选的治疗方法，值得临床推广。
[关键词] 微创；脑出血；高血压；YL-1型穿刺针
[中图分类号] R743.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)04(a)-161-02
目前高血压脑出血的患者越来越多，作为神经科最为常见病和最为多发的高血压脑出血病，有如下特点：患者死残率高、变化快、起病急，这就需要对患者就近急诊治疗，所以如何合理正确地救治高血压脑出血患者，降低这种疾病对患者的伤害，也就成为我国基层医院神经内、外科医生所面临的最严峻问题[1]。本文2009年7月～2010年7月筛选本院对192例高血压脑出血患者采取微创手术治疗，取得了较好的成果，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年7月～2010年7月筛选本院收治的高血压脑出血患者192例，其中，男性102例，女性90例，年龄45～82岁，平均64岁，其中，45～50岁23例，51～60岁49例，61～70岁94例，>70岁26例，将192例患者随机分为观察组和对照组各96例，两组一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 术前意识状态
192例患者中，术前均有不同的意识障碍，其中，嗜睡58例，浅昏迷82例，中度昏迷28例，昏迷伴脑疝晚期12例，昏迷伴脑疝晚期12例。
1.3 出血量及出血部位
术前出血量为30～40 ml者115例，41～50 ml者49例，51～70 ml者28例；出血部位位于枕叶者12例，位于顶叶者15例，其余165例均位于基底节区。
1.4 治疗方法
对于观察组笔者在内科治疗的基础上，适当的进行颅内血肿微创穿刺术，患者头部皮肤备皮后，CT定位，避开颅内、外重要结构，根据穿刺点距血肿中心距离选择适宜长度的YL-1型颅内血肿穿刺针。用2%利多卡因局麻后，使用电钻驱动穿刺针穿透颅骨，退出电钻，拔出金属钻芯，插入配套塑料针芯至血肿中心部位，拔出针芯，接引流管，以5 ml注射器缓慢抽吸出半液态血液。对抽吸困难者，可用血肿粉碎针以0.9%氯化钠溶液粉碎作业，并等量冲洗至引流液颜色明显变淡，此时注入含尿激酶10 000～20 000 U的0.9%氯化钠溶液2 ml，夹闭引流管，2～4 h后开放引流。术后24 h内冲洗2～3次，每次冲洗后均注入含尿激酶1l0 000～20 000 U的0.9%氯化钠溶液2 ml，夹闭引流管，2～4 h后开放引流，24 h后复查CT了解血肿情况，并根据头颅CT情况决定冲洗、引流的次数，至血肿消失70%～80%时，无异常情况可拔除穿刺针。对照组采用给予调整血压、降低颅内压、防止再出血、对症支持治疗并防止各种并发症。
1.5 统计学方法
数据用SPSS 15.0统计软件分析，各指标组间差异性检验采用配对卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组96例患者中，1例患者在手术后第3天出现危险情况，此患者因合并严重心肺疾病而死亡，剩余的95例渡过危险期，未出现生命危险，手术后第1天进行常规复查头颅CT提示，血肿大部分清除44例，有少量血肿残留40例，血肿基本清除12例。手术后使用尿激酶，尿激酶100 000 U+0.9%氯化钠溶液5 ml注入血肿腔溶解引流血块，每天1次，基本清除一般需要2～3次。患者住院时间5～18 d，平均在7 d左右。1～2年后，观察组96例中，获得随访者82例，将82例按ADL分级，见表1。观察组与对照组血肿清除率、并发症发生率、病死率的比较见表2。
3 讨论
3.1 突出优点
并发症发生率、病死率低是微创术治疗高血压脑出血的优点，因为内科采用保守治疗，但是近年来没有新的进展，传统的开颅清除血肿对患者损伤大，但是技术上虽无困难，所以对深及重要功能区血肿疗效仍不是很好，而且致残率高。随着医疗卫生水平的提高，近年来迅速发展的微创技术，可以尽早恢复脑功能、清除血肿、降低颅内压，这样一来降低了致残率和病死率，对传统神经外科技术的发展提供了多一个选择。本组病死率为9.7%，ADL 1~ADL 3达70.9%，重残率为19.4%，疗效基本满意。
3.2手术时机和手术适应证
根据实验病理学的研究笔者发现，脑出血患者脑部出血后6 h血肿周围脑实质开始发生海绵样变性、出血坏死，比如可使周围脑组织的损伤减少到最小程度，在出血造成不可逆损害前清除血肿，及早清除血肿可以减轻血肿周围脑水肿，且对术后神经功能恢复有重要意义，而且可以减轻血肿溶出物质对脑组织的毒性作用[2]。
由于微创术对患者来说具有如下特点：手术时间短(仅需要局部麻醉)，操作简单、创伤小。正是因为这些突出特点对广大患者提供了良好的手术治疗条件，扩大了手术适应证，尤其对心肺功能差且不能耐受开颅手术患者、年老体弱者，这种手术方法更具有优越性。既往认为丘脑、壳核一些不宜直接手术的血肿应用微创术清除血肿后患者生存质量明显提高，但对于中线移位明显、血肿量较大，估计脑水肿明疆，出血后就诊时间长(超过24 h)，单纯清除血肿后不能充分减压患者，笔者仍提倡采用传统开颅血肿清除去骨瓣减压术方法[3]。
3.3 微创术引起再出血的原因
①血肿腔再出血；②穿刺出血。本组患者中未发现再出血现象是因为笔者在术中、手术后医生认真遵循了以下方法：术后有效控制血压，对明显烦躁患者适当使用镇静药物；抽吸时负压不宜过大[4-5]；穿刺前尽可能精确计算以血肿中心为靶点；穿刺时选择穿刺点避开外侧袭区。所以避免了手术后患者的再出血问题。
[参考文献]
[1]李铁山,乾仲岩 ......
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