外伤性肝破裂的治疗研究
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[摘要] 目的：总结外伤性肝破裂的诊断、治疗的经验和教训。方法：回顾性分析2003年1月～2009年9月本院收治的12例肝破裂患者的临床资料及诊治情况。分析肝破裂治疗经验。结果：本组12例患者全部治愈，治愈率为100%。术后并发胆汁漏1例，肝脓肿1例，应激性溃疡出血2例。结论：早期诊断是及时救治外伤性肝破裂的首要环节。严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键。
[关键词] 肝破裂；诊断；外科治疗；脏器损伤
[中图分类号] R657.3+2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)04(a)-171-02
肝脏是人体最大的实质性脏器，随着现代社会经济建设的发展，肝外伤发病率有上升趋势，严重肝外伤因其常伴有大血管、胆道及其他脏器损伤，救治困难。笔者就2003年1月～2009年9月本院收治的12例肝外伤患者报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2003年1月～2009年9月本院收治的外伤性肝破裂患者12例，其中，男8例，女4例。年龄12～62岁，平均41岁。受伤原因：车祸伤6例，挤压伤2例，坠落伤2例，钝性伤1例，锐器伤1例。开放性损伤5例，闭合性损伤7例。肝左叶伤3例，肝右叶伤8例，肝多处伤1例。合并其他脏器损伤者5例，其中肋骨骨折3例，颅脑创伤2例，腹膜后血肿1例、四肢骨折2例、脾破裂2例，上述有3例是3处以上的多发伤。来院就诊距致伤时间为15 min～12 h。根据伤情机制及肝区疼痛、体征及有贫血或失血性休克，并常规行腹腔穿刺可初步作出诊断。大部分患者经B型超声或CT检查证实，明确损伤的大致程度和位置。术中发现腹腔内积血300～5 000 ml，平均1 350 ml。根据美国创伤外科协会(AAST)[1]分级标准，本组Ⅰ～Ⅱ级8例，Ⅲ～Ⅳ级3例，Ⅴ～Ⅵ级1例。
1.2 手术方法
肝破裂缝合术具体操作：采用硬膜外或全身麻醉。患者取平仰卧位。右上腹直肌切口。全面腹腔探查，肝组织有急性出血者，立即用手指压迫止血。如肝脏无活动性出血，仅有渗血，可用大号钝性缝合针，穿以粗肠线，作间断褥式缝合。缝合边缘约1 cm处进针，不留间隙，肝脏较薄处可行全层缝合。如肝脏裂口较大，为避免缝线时撕裂边缘，可应用止血海绵、带蒂大网膜填塞后打结止血(图1)。
2 结果
本组12例患者全部治愈。术后并发胆汁漏1例，肝脓肿1例，应激性溃疡出血2例。
3 讨论
外伤性肝破裂在腹部外科中较常见，也是腹部外伤中导致死亡最常见的原因。外伤性肝破裂的诊断主要依靠典型的外伤病史，结合临床表现和体征。腹腔穿刺对肝损伤的诊断有决定性意义[1]。肝外伤不论是钝器或锐器伤，大多数情况下因失血较多，病情危重，因此，在抗休克的同时，尽快手术止血，这是抢救成功的关键[2]。临床特点：①有中心型破裂、被膜下破裂和真性破裂等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显内出血征象。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中心型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。②肝破裂后可能有胆汁溢进腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。③肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗[3]。其他的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。
手术处理总原则是：确切止血，彻底清创，保护未受损的肝实质和维持肝脏功能完整，清除胆汁溢漏，建立通畅引流，同时治疗合并伤[4]。开腹后首先要积极寻找出血部位，对于出血凶猛、出血量大时无法辨认肝损伤的情况，估计可能有肝内大血管损伤，可暂时阻断第1肝门，再迅速处理损伤的部位。表浅的裂伤，深度不超过3 cm，应单纯全层缝合即可收到良好的止血效果，清除失活的肝组织。如果创面较大、较深，彻底清除肝组织碎块及血凝块，彻底止血后仍有少量渗血，还可用明胶海绵、大网膜填塞，同时放置肝内引流而后缝合。术中灵活机动地采取及调整手术方案，如：缝合、肝动脉结扎、填塞以及肝切除等方法。肝血回输虽未成定论，但已有多家报道其可行性，在基层医院血源不足的情况下，可大胆尝试。
总之，在基层医院对肝破裂的治疗应重视非手术治疗，重视术中肝血回输，并努力提高自身技术操作水平，挽救患者的生命。
[参考文献]
[1]吴孟超.肝脏外科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2002:502-503 ......
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