重症急性胰腺炎36例临床诊治
[摘要] 目的：提高对重症急性胰腺炎(SAP)的认识，探讨重症急性胰腺炎的治疗措施。方法：回顾分析2004～2009年收治的36例重症急性胰腺炎患者的临床资料。其中，男27例，女9例，年龄18～75岁，平均52.11岁。结果：本组36例，治愈32例，死亡4例。行非手术治疗29例，死亡2例；行手术治疗7例，死亡2例。休克和多器官功能障碍综合征(MODS)是主要死亡原因。结论：重症急性胰腺炎须采用综合治疗措施，多学科合作，提高治愈率。
[关键词] 胰腺炎；重症；治疗
[中图分类号] R322.4+91 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)04(a)-172-01
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情凶险，预后差，死亡率为20%～40%，必须采取综合性措施，积极抢救治疗[1]。本院2004～2009年收治36例SAP患者，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例，男27例，女9例，年龄18～75岁，平均52.11岁，均符合SAP诊断[2]。病因：酗酒16例，胆道疾患11例，不明原因9例。
1.2 治疗方法
对SAP均采用综合性治疗措施。主要包括监测心、肺、肝、肾等重要脏器功能；吸氧；积极补充血容量；胃肠减压、用胰酶抑制剂、生长抑素抑制胰腺分泌；用中药清胰汤、芒硝促进胃肠功能恢复，减少肠道细菌移位；应用能通过血胰屏障的抗生素预防感染，首选碳青霉烯类抗生素联合甲硝唑；增强CT观察胰腺及其周围情况。对突发性胰腺炎、胆源性胰腺炎、SAP继发感染者应及时手术治疗。
2 结果
本组36例，治愈32例，死亡4例。行非手术治疗29例，死亡2例；行手术治疗7例，死亡2例。
, 百拇医药
3 讨论
SAP急性反应期，由于炎症介质和血管活性物质的产生和释放，使全身毛细血管通透性增加，大量炎性渗液和组织液进入第三间隙，造成有效循环血量不足，引起低血压甚至休克，导致多器官功能障碍综合征(MODS)。胃肠道因血流动力学改变，肠壁水肿，肠黏膜上皮坏死脱落使黏膜屏障破坏，导致肠道菌群移位，引发感染。因此液体复苏是防治SAP早期及后期并发症的关键措施[3]。液体复苏要注意输液总量、晶体液和胶体液比例。大量晶体液会引起间质性肺水肿，诱发急性呼吸窘迫综合征。胶体液可选血浆、清蛋白、羟乙基淀粉，其中羟乙基淀粉能增加血容量，维持血流动力学稳定，改善微循环，利于重要器官灌注和组织氧合，提高胶体渗透压，且有毛细血管堵漏，减少漏出，防止组织水肿，阻止病情发展。低分子右旋糖酐输入机体后在血管中存留时间短，影响凝血机制，可能诱发肾功能衰竭，不推荐应用。
在SAP治疗中，生长抑素不仅能抑制胰液分泌、胰腺的外分泌酶、胃液分泌；阻止血小板活化因子的产生，减少毛细血管渗漏综合征的发生；而且可松弛奥狄括约肌的张力，降低胰管内压力，使胰内被激活的各种消化酶顺利排入十二指肠，利于胰腺休息和修复。生长抑素半衰期短，需连续静脉滴注，每小时250 μg始能维持其有效浓度。奥曲肽半衰期较长，可静脉滴注，并可每4～6小时肌内或皮下注射。不少报道氟脲嘧啶可抑制胰蛋白酶合成，但其加重消化道症状和肝、肾功能损害，降低患者抵抗力，故不主张用于SAP治疗。
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中药清胰汤及芒硝外敷有利于SAP恢复。清胰汤中大黄可保护胃肠道黏膜，促进胃肠蠕动，缓解肠麻痹，抑制肠道细菌移位，减少SAP感染及脓肿形成[4]。芒硝外敷有促进腹腔渗出液的吸收，减轻腹胀的作用。肠麻痹及腹胀的缓解，降低腹内压，有利于胰腺及肾脏的血流灌注和呼吸功能改善，且可预防腹腔间隔室综合征的发生。
SAP患者局部因素及全身抵抗力下降，极易感染。SAP并发胰腺感染高达40%～70%[5]。预防性地应用能通过血胰屏障且对肠道菌群有效的抗生素，首选亚胺培南联合甲硝唑，使用疗程依据病情而定，一般不超过7～10 d，可同时应用抗真菌药物，以免发生二重感染，使病情更加复杂。有明确感染者要依据细菌培养和药敏结果，进行目标性治疗。
对SAP患者要监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压、腹内压、腹围、腹痛范围变化；血常规、电解质、血脂、血糖、肝功能、肾功能、D-二聚体及增强CT扫描。SAP由于全身炎症反应综合征并发多脏器损害，不是胰腺自身局部病变，对此须有足够认识，只有这样才能正确判断SAP病情变化和预后，调整治疗措施，有手术指征者及时中转手术。
, http://www.100md.com
SAP涉及呼吸、循环、肾脏、肝脏、胃肠道、神经和凝血等全身多个系统和器官，且并发感染，治疗上关系到呼吸支持、循环维护、肾脏替代、营养支持、感染控制和手术干预等方面，必须采取多学科合作，才能更有益于SAP的治疗，提高治愈率。
[参考文献]
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:469-475.
[2]中华医学会消化学会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华消化杂志,2004,24(3):190-192.
[3]孙备,张太平,董明.重症急性胰腺炎的液体治疗[J].中国实用外科杂志,2010,30(6):466-468.
[4]熊旭东.通腑活血法治疗急性重症胰腺炎16例[J].中华实用中西医杂志,2003,16(2):236.
[5]王国品.急性胰腺炎胰腺感染及抗生素使用[J].中国实用内科杂志,2003,23(3):180-181.
(收稿日期：2011-01-25), 百拇医药(赵国柱)
[关键词] 胰腺炎；重症；治疗
[中图分类号] R322.4+91 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)04(a)-172-01
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情凶险，预后差，死亡率为20%～40%，必须采取综合性措施，积极抢救治疗[1]。本院2004～2009年收治36例SAP患者，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例，男27例，女9例，年龄18～75岁，平均52.11岁，均符合SAP诊断[2]。病因：酗酒16例，胆道疾患11例，不明原因9例。
1.2 治疗方法
对SAP均采用综合性治疗措施。主要包括监测心、肺、肝、肾等重要脏器功能；吸氧；积极补充血容量；胃肠减压、用胰酶抑制剂、生长抑素抑制胰腺分泌；用中药清胰汤、芒硝促进胃肠功能恢复，减少肠道细菌移位；应用能通过血胰屏障的抗生素预防感染，首选碳青霉烯类抗生素联合甲硝唑；增强CT观察胰腺及其周围情况。对突发性胰腺炎、胆源性胰腺炎、SAP继发感染者应及时手术治疗。
2 结果
本组36例，治愈32例，死亡4例。行非手术治疗29例，死亡2例；行手术治疗7例，死亡2例。
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3 讨论
SAP急性反应期，由于炎症介质和血管活性物质的产生和释放，使全身毛细血管通透性增加，大量炎性渗液和组织液进入第三间隙，造成有效循环血量不足，引起低血压甚至休克，导致多器官功能障碍综合征(MODS)。胃肠道因血流动力学改变，肠壁水肿，肠黏膜上皮坏死脱落使黏膜屏障破坏，导致肠道菌群移位，引发感染。因此液体复苏是防治SAP早期及后期并发症的关键措施[3]。液体复苏要注意输液总量、晶体液和胶体液比例。大量晶体液会引起间质性肺水肿，诱发急性呼吸窘迫综合征。胶体液可选血浆、清蛋白、羟乙基淀粉，其中羟乙基淀粉能增加血容量，维持血流动力学稳定，改善微循环，利于重要器官灌注和组织氧合，提高胶体渗透压，且有毛细血管堵漏，减少漏出，防止组织水肿，阻止病情发展。低分子右旋糖酐输入机体后在血管中存留时间短，影响凝血机制，可能诱发肾功能衰竭，不推荐应用。
在SAP治疗中，生长抑素不仅能抑制胰液分泌、胰腺的外分泌酶、胃液分泌；阻止血小板活化因子的产生，减少毛细血管渗漏综合征的发生；而且可松弛奥狄括约肌的张力，降低胰管内压力，使胰内被激活的各种消化酶顺利排入十二指肠，利于胰腺休息和修复。生长抑素半衰期短，需连续静脉滴注，每小时250 μg始能维持其有效浓度。奥曲肽半衰期较长，可静脉滴注，并可每4～6小时肌内或皮下注射。不少报道氟脲嘧啶可抑制胰蛋白酶合成，但其加重消化道症状和肝、肾功能损害，降低患者抵抗力，故不主张用于SAP治疗。
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中药清胰汤及芒硝外敷有利于SAP恢复。清胰汤中大黄可保护胃肠道黏膜，促进胃肠蠕动，缓解肠麻痹，抑制肠道细菌移位，减少SAP感染及脓肿形成[4]。芒硝外敷有促进腹腔渗出液的吸收，减轻腹胀的作用。肠麻痹及腹胀的缓解，降低腹内压，有利于胰腺及肾脏的血流灌注和呼吸功能改善，且可预防腹腔间隔室综合征的发生。
SAP患者局部因素及全身抵抗力下降，极易感染。SAP并发胰腺感染高达40%～70%[5]。预防性地应用能通过血胰屏障且对肠道菌群有效的抗生素，首选亚胺培南联合甲硝唑，使用疗程依据病情而定，一般不超过7～10 d，可同时应用抗真菌药物，以免发生二重感染，使病情更加复杂。有明确感染者要依据细菌培养和药敏结果，进行目标性治疗。
对SAP患者要监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压、腹内压、腹围、腹痛范围变化；血常规、电解质、血脂、血糖、肝功能、肾功能、D-二聚体及增强CT扫描。SAP由于全身炎症反应综合征并发多脏器损害，不是胰腺自身局部病变，对此须有足够认识，只有这样才能正确判断SAP病情变化和预后，调整治疗措施，有手术指征者及时中转手术。
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SAP涉及呼吸、循环、肾脏、肝脏、胃肠道、神经和凝血等全身多个系统和器官，且并发感染，治疗上关系到呼吸支持、循环维护、肾脏替代、营养支持、感染控制和手术干预等方面，必须采取多学科合作，才能更有益于SAP的治疗，提高治愈率。
[参考文献]
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:469-475.
[2]中华医学会消化学会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华消化杂志,2004,24(3):190-192.
[3]孙备,张太平,董明.重症急性胰腺炎的液体治疗[J].中国实用外科杂志,2010,30(6):466-468.
[4]熊旭东.通腑活血法治疗急性重症胰腺炎16例[J].中华实用中西医杂志,2003,16(2):236.
[5]王国品.急性胰腺炎胰腺感染及抗生素使用[J].中国实用内科杂志,2003,23(3):180-181.
(收稿日期：2011-01-25), 百拇医药(赵国柱)