肝胆管结石外科治疗的疗效观察
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[摘要] 目的：探讨肝胆管结石的外科治疗方式及相应疗效。方法：通过对2008年6月～2010年6月在本院接受外科治疗的168例肝胆管结石患者资料进行回顾性分析，对比不同治疗方式下的患者疗效情况，并总结各种外科治疗方式的临床适应证。结果：肝切除术式中，50例(29.76%)患者采用左外叶切除，39例(23.21%)患者采用左半肝切除，12例(7.14%)患者采用肝方叶切除，5例(2.98%)患者采用右前叶切除，20例(11.91%)患者采用右后叶切除，5例(2.98%)患者采用右半肝切除，37例(22.02%)患者采用双侧多区段肝切除。其中，78例(46.a43%)患者附加胆肠内引流术，4例(2.38%)患者经肝实质切开取石。结论：正确选择肝胆管结石手术方式是减少术后残留结石的关键，临床上通常依据所探查的胆管狭窄位置、范围、结石状况选择手术方式，其中规则性肝段/叶切除是治疗原发性肝胆管结石的有效方式。
[关键词] 胆道外科手术；肝胆管结石；胆肠内引流术；肝切除术式
[中图分类号] R364.2+5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)04(a)-177-02
通常肝胆管结石具有病情复杂、术后易出现结石残留、复发、并发症发生率高，易引发胆癌等特征，其中术后结石残留是外科治疗中最难解决的问题之一。本试验对2008年6月～2010年6月在本院接受外科治疗的168例肝胆管结石患者资料进行回顾性分析，对比不同治疗方式下的患者疗效情况，并总结各种外科治疗方式的临床适应证，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年6月～2010年6月在本院接受外科治疗的168例肝胆管结石患者为研究对象，其中女性患者76例，男性患者92例，年龄42～79岁，平均(56.21±7.47)岁。患者结石分布情况：89例(52.98%)患者为左肝胆管结石，37例(22.02%)患者为右肝胆管结石，42例(25.00%)患者为左右肝胆管结石，132例(78.57%)患者为合并肝外胆管结石，其中，67例为胆囊结石，43例为急性胆囊炎，18例为慢性胆囊炎，25例为胆囊息肉，123例伴有腹痛发作，87例伴有发热，92例伴有黄疸。此外，26例患者有胆道手术史，13例患者有急性胰腺炎史。本研究所涉及患者均经术中胆道造影、术中纤维胆道镜、MRI、CT、B超检查后得到明确诊断。
1.2 方法
选择合适的手术方式：依照患者肝病变情况、胆管狭窄、结石部位等具体因素选择不同的手术方式。肝切除术式中，50例(29.76%)患者采用左外叶切除，39例(23.21%)患者采用左半肝切除，12例(7.14%)患者采用肝方叶切除，5例(2.98%)患者采用右前叶切除，20例(11.91%)患者采用右后叶切除，5例(2.98%)患者采用右半肝切除，37例(22.02%)患者采用双侧多区段肝切除。
附加手术：肝切除同时，78例(46.43%)患者附加胆肠内引流术，4例(2.38%)患者经肝实质切开取石，2例(1.19%)患者附加胆管十二指肠吻合术，5例(2.98%)患者行经肝形管肝胆管支撑引流。
1.3 统计学方法
采用SPSS 14.0统计软件，对168例患者经外科治疗后的结果数据进行统计，计数资料采用卡方检验。
2 结果
本组168例患者手术顺利，平均失血量为180 ml无一例患者死亡。患者手术结果基本结果统计情况见表1。
3 讨论
3.1 选择正确的手术方式是治疗肝胆管结石的关键
如何有效治疗肝胆管结石并最大限度地降低残石率和并发症发生率是当前肝胆外科中所面临的重要课题之一。鉴于结石在患者肝内胆管分布的位置、结石的数量、伴同肝脏和肝胆管病变、手术时间等不同情况，选择合适的手术方式成为有效治疗肝胆管结石的关键[1]。例如，慢性期手术抑或急性期手术，患者之前经历的手术次数等均会对手术方式的选择和手术实施产生一定的影响，不同患者具有高度的个性差异，所以临床上应该依据患者具体的病理特征选择对应的手术方式，必要时可附加其他手术。当前，纤维胆道镜的广泛应用和B超、CT、MRI等影像学方法的发展均有助于临床上选择合适的手术方式。正确、有效的手术方式应该实现如下目标：第一，最大限度地取出结石；第二，清除患者病灶；第三，建立通畅的胆汁引流；第四，改善胆管出现的病变；第五，为术后的辅助治疗创造合适的条件[2]。
3.2 肝切除的意义
对肝胆管结石患者行肝段/叶切除，以清除病灶，使肝胆系统的生理环境回归正常，最终阻断肝胆管结石的继续发展，以实现痊愈。近年来，随着医疗水平的不断提高，更多的肝胆管结石患者在早期被确诊，肝脏局限性病变较为常见，同时，弥漫性毁损病变减少。较之以前，肝胆管结石患者的临床症状变轻，所以对与肝胆管结石患者来讲，笔者认为部分学者所提倡的系统性规则性肝段切除观点较为合理[3]。外科治疗不仅能够实现肝胆管结石和狭窄的一次性治疗，而且能够彻底实现病灶的清除，祛除了胆管癌的好发部位，甚至将已经发生癌变的组织切除，达到了治疗和预防复发的目标。在本组试验中，部分肝胆管结石患者接受了规则性肝段切除术，临床表现良好。这在一定程度上证明了肝胆管结石的一期规则性肝段切除不仅手术操作形式简单，而且疗效良好，唯一需要注意的一点是手术时机的选择，因为不同手术时机可能影响到胆管结石引发范围和肝脏的损害程度[3]。
3.3 明确肝切除治疗肝胆管结石的手术指征
能否掌握好肝切除手术的手术指征是决定肝内胆管结石手术疗效的关键因素之一。当前，肝切除治疗肝内胆管结石指征主要包括：第一，患者的身体状况和肝储备功能可以经受得住肝段/叶切除手术；第二，病变局限在半肝、肝叶或者肝段但是难以取尽的结石；第三，伴有肝叶、肝段狭窄又难以解除梗阻；第四，相应肝叶、肝段并有明显纤维化与肝萎缩；第五，合并有类似Caroli病的胆管先天性病变，难以控制的胆源性肝脓肿、肝胆管外痰或者胆道出血等病变；第六，疑有肝内胆管癌变。
综上所述，在所有肝胆管结石的外科治疗方式中，如何根据患者高度的个性差异选择正确的手术方式和手术时机对患者的恢复和预后情况尤为重要。随着当前术中纤维胆道镜的广泛应用和其他诊断方式的快速发展 ......
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