52例肾损伤诊治体会(2)
3.3 肾损伤的治疗
①紧急治疗：无论开放或是闭合性肾损伤均是急诊患者。尤其是对于有休克的患者更应该及早治疗。建立静脉通道，积极纠正休克，确定有无合并损伤，监测生命体征，留置尿管。等患者病情稳定后进行必要的定性检查，以确定肾损伤的程度。为下一步的治疗打下基础。②保守治疗：对于大部分的轻中度肾损伤可能都需要保守治疗。包括绝对卧床休息，防止休克，充分补液，留置尿管，监测生命体征，保持大便通畅，防止感染，纠正贫血，防止并发症等一系列治疗措施。对于有合并其他脏器损伤的患者如果生命体征平稳，结合普外及相关科室会诊后有保守治疗指征的亦可以保守治疗。本组有2例合并肝脏挫裂伤及1例合并脾脏挫裂伤患者经过保守治疗痊愈出院。③手术治疗：大约有90%的肾损伤可以保守治疗。但是肾损伤是否手术探查一直是泌尿外科医生争论的焦点。达成共识的内容为肾损伤探查的绝对适应证：持续的危及生命的出血；IVU或CT检查提示肾蒂伤；剖腹探查发现腹膜后血肿为波动性；开放性肾穿透伤。肾脏探查的相对适应证为：肾盂严重裂伤；肾盂输尿管交界处撕脱伤；同时存在肠道或胰腺伤；持续尿漏、伤后肾积水或肾周脓肿保守或经皮治疗失败；肾血管伤介入治疗失败；肾血管性高血压[2]。笔者体会对于基层医院，由于监测及检查设备落后，手术适应证应该适当放宽。可以提高抢救成功率。本组患者开放手术9例(17.3%)，其中肾修补2例，肾切除7例，其中的2例因合并多脏器损伤，顽固性休克分别于手术当天及术后第1天死亡。对于单纯性尿外渗无需手术，约80%的患者可以自行吸收。对于合并感染有脓毒败血症的患者或有持续尿漏的患者应该穿刺引流或手术引流。本组患者有2例B超引导下穿刺引流治愈，1例开放手术治愈。
3.4 并发症
肾损伤后近期并发症主要是腹膜后尿性囊肿和腹膜后血肿合并感染形成脓肿。两者均可以通过切开或穿刺引流处理，本组1例尿性囊肿进行了穿刺引流治愈。腹膜后脓肿1例给予开放引流治疗。远期并发症主要是高血压和肾积水。无论是损伤后的肾供血不足或是出现了肾萎缩，均可以出现高血压。国内报道损伤后的高血压发生率为1.4%～9.0%[4]。本组患者获得随访的21例，随访1～37个月 ，发生肾周尿液囊肿1例，穿刺引流后痊愈。肾萎缩1例，肾积水1例，肾性高血压2例。由于患者拒绝再手术放弃治疗。
[参考文献]
[1]张存明,胡明明,沈周俊,等.44例闭合性肾损伤的诊疗体会[J].创伤外科杂志,2010,12(2):116-117.
[2]孔垂泽.肾损伤的诊断和治疗[J].创伤外科杂志,2010,12(2):97-98.
[3]王国耀,谢世英.中华泌尿外科杂志，2006,27(11):731-733.
[4]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,2001:877.
(收稿日期：2010-12-75), 百拇医药(潘凯,麦海,杨洋,涂田富,姜威宏)
①紧急治疗：无论开放或是闭合性肾损伤均是急诊患者。尤其是对于有休克的患者更应该及早治疗。建立静脉通道，积极纠正休克，确定有无合并损伤，监测生命体征，留置尿管。等患者病情稳定后进行必要的定性检查，以确定肾损伤的程度。为下一步的治疗打下基础。②保守治疗：对于大部分的轻中度肾损伤可能都需要保守治疗。包括绝对卧床休息，防止休克，充分补液，留置尿管，监测生命体征，保持大便通畅，防止感染，纠正贫血，防止并发症等一系列治疗措施。对于有合并其他脏器损伤的患者如果生命体征平稳，结合普外及相关科室会诊后有保守治疗指征的亦可以保守治疗。本组有2例合并肝脏挫裂伤及1例合并脾脏挫裂伤患者经过保守治疗痊愈出院。③手术治疗：大约有90%的肾损伤可以保守治疗。但是肾损伤是否手术探查一直是泌尿外科医生争论的焦点。达成共识的内容为肾损伤探查的绝对适应证：持续的危及生命的出血；IVU或CT检查提示肾蒂伤；剖腹探查发现腹膜后血肿为波动性；开放性肾穿透伤。肾脏探查的相对适应证为：肾盂严重裂伤；肾盂输尿管交界处撕脱伤；同时存在肠道或胰腺伤；持续尿漏、伤后肾积水或肾周脓肿保守或经皮治疗失败；肾血管伤介入治疗失败；肾血管性高血压[2]。笔者体会对于基层医院，由于监测及检查设备落后，手术适应证应该适当放宽。可以提高抢救成功率。本组患者开放手术9例(17.3%)，其中肾修补2例，肾切除7例，其中的2例因合并多脏器损伤，顽固性休克分别于手术当天及术后第1天死亡。对于单纯性尿外渗无需手术，约80%的患者可以自行吸收。对于合并感染有脓毒败血症的患者或有持续尿漏的患者应该穿刺引流或手术引流。本组患者有2例B超引导下穿刺引流治愈，1例开放手术治愈。
3.4 并发症
肾损伤后近期并发症主要是腹膜后尿性囊肿和腹膜后血肿合并感染形成脓肿。两者均可以通过切开或穿刺引流处理，本组1例尿性囊肿进行了穿刺引流治愈。腹膜后脓肿1例给予开放引流治疗。远期并发症主要是高血压和肾积水。无论是损伤后的肾供血不足或是出现了肾萎缩，均可以出现高血压。国内报道损伤后的高血压发生率为1.4%～9.0%[4]。本组患者获得随访的21例，随访1～37个月 ，发生肾周尿液囊肿1例，穿刺引流后痊愈。肾萎缩1例，肾积水1例，肾性高血压2例。由于患者拒绝再手术放弃治疗。
[参考文献]
[1]张存明,胡明明,沈周俊,等.44例闭合性肾损伤的诊疗体会[J].创伤外科杂志,2010,12(2):116-117.
[2]孔垂泽.肾损伤的诊断和治疗[J].创伤外科杂志,2010,12(2):97-98.
[3]王国耀,谢世英.中华泌尿外科杂志，2006,27(11):731-733.
[4]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,2001:877.
(收稿日期：2010-12-75), 百拇医药(潘凯,麦海,杨洋,涂田富,姜威宏)
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