肝硬化患者发生肝肾综合征的危险因素分析(2)
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1.3 统计学处理
计量数据以均数±标准差(x±s)表示，先对所有的因素逐一进行单因素分析，根据资料数据种类计数资料采取χ2检验，计量资料经One-SampleKolmogorov-Smirnov Test进行正态性检验，非正态分布两组比较时采用秩和检验(Wilcoxon Mann and Whitney Test)，符合正态分布计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.001为差异有非常显著性意义。并将可能有意义的因素进行非条件Logistic(Forward：conditional法)多元回归分析，全部资料的统计学分析均采用SPSS 16.0统计软件在计算机上分析完成。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
见表1。
各组性别构成比经χ2检验和Fisher精确检验差异无统计学意义(P>0.05)；各组体重和年龄经t检验(P>0.05)，差异无统计学意义。
2.2 发生肝肾综合征可能相关危险因素分析
见表2。
经非参数Mann-Whitney Test检验和χ2检验，在肝功能分级、MELD指数、感染、血红蛋白、血钠、PTA、放腹水次数、利尿剂量和是否行扩溶治疗上两组有统计学差异，其余因素差异无统计学意义。
2.3 多因素分析
将上述在单因素分析中可能引起肝肾综合征的危险因素，肝功能分级(Chlid-Pugh评分)、MELD指数、感染、血红蛋白、血钠、PTA、放腹水次数、利尿剂量和是否行扩溶治疗等应用于Logistic多元回归进行多因素分析，采用Forward：conditional法将上述协变量引入方程。然后，按其对应变量的作用大小，逐步删除方程中不显著的协变量。经过筛选结果显示：肝功能分级(Chlid-Pugh评分)、MELD指数、感染、PTA、放腹水次数、利尿剂量和是否行扩溶治疗差异有统计学意义(P<0.05)，为引起HRS的主要危险因素(表3)。
3 讨论
肝炎后肝硬化是我国目前的常见病，一旦合并有肾功能不全，则死亡率明显增加，而且随着病情的发展各种危险因素也在发生着变化。但笔者经过上述统计研究发现就其本质而言，肝肾综合征的很多相关危险因素都是建立在患者肝功能状态基础上的，都与患者肝功能的变化密不可分。Child评分和MELD评分这两个反映肝功能的指标似乎与肾功能是独立的，不能反映患者肾功能的状态，但无论是从单因素及多因素研究均发现，这两个指标却是发生肝肾综合征的危险因素。往往肝功能持续恶化的患者，实际已经存在有隐性的肾功能损害。所以我们要全面地分析每一个研究统计结果。人们一直认为肌酐是反映肾功能的指标，但实际上肌酐敏感性是较差，肌酐正常的肝病患者往往可能已经出现肾功能损害。因此对于肝功能持续恶化的患者，在治疗肝病的同时，特别要防止肾功能不全的发生。这点从历年来的肝移植研究也得到验证，很多MWLD指数高的患者，术后因出现肾功能不全，而需要进行长期血液透析，甚至肾移植。国内报道,术前有HRS的患者肝移植术的存活率较不伴有HRS的患者低[5]。
50%～70%的HRS患者存在一种或几种诱因如治疗性腹腔穿刺、不正当的使用利尿剂，水电解质紊乱及酸碱失衡等。本研究结果也表明，大量放腹水、过度利尿及发生腹腔感染是发生肝肾综合征的危险因素。这在某种程度上也说明，医源性因素是HRS发病中不可忽视的因素，治疗过程中医护人员的疏忽或决策不当，急功近利，大量利尿，反而会引发患者发生HRS。结合笔者日常的医疗工作，可以认为HRS的发生与多种因素有关，各种危险因素可能具有相加或累积作用；密切观察病情，尽量避免或消除各种诱因，应该会减少患者发生HRS的危险。
肝硬化门脉高压使肠道的回流受阻、肠淤血、肠黏膜缺氧，肠上皮细胞变性、坏死、凋亡、上皮再生功能降低，此时肠黏膜屏障损伤，肠黏膜的通透性也增加，因此更易发生感染，引起内毒素血症。肝脏是内毒素主要的清除器官，其中枯否细胞是肝脏起清除作用的主要细胞。在肝脏的功能正常时，一般不会发生高内毒素血症。而在肝脏功能严重受损的情况下，枯否细胞功能也同样的严重受损，对内毒素的清除作用也随之减弱，循环中内毒素水平也逐渐增高。实验和临床研究均发现，内毒素极易造成肾损伤[6]，刘竞等用I125-LPS对大鼠灌胃后，检测各脏器单位组织重量中内毒素含量由高至低为肾、肺、肝、胰、肠系膜淋巴结、心脏。据此认为，感染后，肾是内毒素的主要聚集部位和主要作用部位，内毒素对肾的损伤主要是表现在引起肾的炎症反应和对肾血管的影响(图1、2)。这与本试验的结果也是相符的。说明感染是肝肾综合征发生的危险因素。
从上述病例数据统计分析得出的Logistic回归方程可能并不能普遍适用，但是统计分析所反映出的危险因素已经具有共性，应值得我们重视。由其对于肝功能较差的患者，应该警惕肝肾综合征的发生。改善Child-Pugh评分，也就同时可以改善患者肾功能状况。笔者认为防止肝肾综合征的发生，主要包括下面各个方面：①补充支链氨基酸、凝血因子、免疫球蛋白等改善肝功能，必要时性行血液透析或血浆置换以清除体内过多的内毒素、硫醇、血氨等有害物质，暂时替代肝脏功能；②慎用利尿剂，禁用肾毒性药物(氨基糖苷类抗生素等)，可以使用特利加压素等扩张肾血管药物，改善肾脏血流灌注[7-8]；③避免一次快速大量放腹水，适当补充清蛋白，维持一定的血浆胶体渗透压；④预防性使用主要针对革兰阴性杆菌类的抗生素[9]；⑤积极纠正代谢性酸中毒和高钾血症，维持内环境稳定；⑥采取相应治疗以维持血流动力学稳定[10]；⑦随着肝移植技术日趋成熟，肝移植成为肝硬化并发肝肾综合征患者最佳的选择性治疗方法[11]。肝移植手术虽然将HRS的超始发病环节进行纠正，但肾功能不全的治疗也同样重要。
[参考文献]
[1]MollerS,HenriksenJH.Pathogenesis and pathophysiology of hepatorenal syndrome-is there scope for prevention[J].Aliment Pharmacol Ther,2004,20(3):31-41.
[2]郑国安,陈华伟.前列腺素E治疗肝肾综合征的临床研究[J].中国基层医药,2006,13(1):46-47.
[3]Restuccia T,Ortega R,Guevara M,et al.Effects of treatment of hepatorenal syndrome before transplantation on posttransplantation outcome[J].A case-control study[J].Hepatology,2004,40(1):140-146.
[4]高志钧,魏守礼,尤红煜,等.肝肾综合征的病理生理及其内科治疗原则[J].临床荟萃,2006,21(4):296-298.
[5]黎介寿,郑树森.肝脏移植围手术期处理[M].北京:人民卫生出版社,2005:186.
[6]Fasolato S,Angeli P,Dallagnese,L,et al ......
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