ICU患者非计划性拔管的原因与安全防范
[摘要] 目的：加强ICU患者管道安全管理，减少非计划性拔管的发生，保障患者生命安全。方法：收集2008年1～8月期间ICU患者非计划性拔管的临床资料，从中分析导致意外拔管的原因。结果：20例非计划性拔管的发生与患者留置管道多、舒适的改变等诸多因素有关。结论：针对20例非计划性拔管发生的原因，采取实施管道评估、加强管道标识管理等护理防范措施可使ICU的管道管理更安全，降低非计划性拔管的发生。
[关键词] 非计划性拔管；原因；安全防范；防范措施
[中图分类号] R197.323[文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2011)04(a)-138-02
非计划性拔管是指插管脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起[1]。非计划性拔管是一种护理意外，是护士进行管道管理中的一个严重并发症[2]，可造成患者病情的骤变，严重者可危及患者的生命。因此通过对20例ICU患者非计划性拔管原因的分析，采取相应的安全防范措施。现报道如下：
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1 临床资料
本院ICU于2008年1～8月共置管361例，置管时间3 d～1个月，共发生非计划性拔管20例，拔管率为5.5%。非计划性拔管中男性13例，女性7例，年龄最大85岁，最小19岁，平均年龄36岁。
2 结果
置胃管90例，意外拔管7例，拔管率为7.8%；置中心静脉导管52例，拔管3例，拔管率为5.8%；置气管插管78例，意外拔管4例，拔管率为5.1%；置导尿管95例，意外拔管5例，拔管率为5.3%；置腹腔引流管46例，意外拔管1例，拔管率为2.2%。
3 原因分析
3.1 留置管道多
ICU患者病情复杂，需要留置多种管道来协助诊断治疗，临床上以胃管、气管插管、中心静脉导管、导尿管、胸腹腔引流管中为常见，各种导管均可能出现意外脱管。
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3.2 舒适的改变
疼痛、紧张、舒适改变是发生非计划性拔管的主要原因[3]。同时又受到各种管道的束缚，因插管造成各种症状，如气管插管使患者有严重的异物感、气道分泌物增加等，常难以忍受自行拔管。
3.3 缺乏有效的约束
对于清醒的患者，患者表示不会拔管，但在极不耐受时自行拔管。而昏迷躁动、麻醉未清醒等患者，未采取适当有效的肢体约束，则导致意外拔管的发生[4]，部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管[5]。
3.4 固定不牢固
ICU患者易出汗，皮肤潮湿，使胶带的黏性下降，如胃管因胶布失去黏性而固定不牢；患者躁动挣扎，如经口气管插管的患者剧烈扭动头颈部，用牙齿抵住牙垫往外推，使寸带移位失去固定作用；气囊漏气，使导管向外脱出，如气囊导尿管因气囊问题脱出；导管受到外力强行牵拉，如呼吸机管道与气管插管衔接距离太远也可造成意外拔管。
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3.5 沟通不到位
有调查显示，ICU中约有50%的急、危、重症患者发生不良心理反应，同时患者病情的不可预知和高额医疗费用给患者家庭造成严重冲突，家属体验着比患者更为复杂的心理反应[6]。护士对于这些心理需求没有及时给予满足和进行有效的沟通，家属的配合协同作用减弱，这些都造成患者不同程度的行为反应，从而导致非计划性拔管的产生。
3.6 护理操作不规范
护士在进行护理操作过程中，未严格执行护理常规和妥善的导管安全防护，动作幅度大，猛力拖、拉，人为的强行牵拉拔管。护士的工作繁忙，由于护士没有及时的巡视或缺乏经验等，对意外拔管缺乏预见性。
4 安全措施
4.1 实施管道评估
建立管道评估、监控表，从患者进入ICU起，对患者进行管道分值评估，一旦再次置管需再次评估，并对管道进行分类如气管插管属于Ⅰ类导管分值3分，深静脉置管属于Ⅱ类导管分值2分，导尿管属于Ⅲ类导管分值1分，总分值≥10分或有Ⅰ类、Ⅱ类导管的均属于意外拔管高危人群，从科护士长层面起加强监控，落实相应措施，并在床尾挂上蓝色防导管滑脱标识，起到警示的作用。
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4.2 加强管道标识管理
制定管道标识管理制度，增强护士的风险防范意识。选用有一定韧性、不容易被撕坏、具有防水功能的不干胶车身贴，制作成规格为8.0 cm×1.5 cm不同颜色的管道标识，如紫红色代表气管插管、蓝色代表腹腔引流管等，分别有日期、名称、签名、备注等栏目。具体内容由护士填写后将标识揭下，对齐包裹于管道未端将两层贴紧固定。通过将统一的管道标识在ICU使用，对管道进行明显的标识，形成安全有效的预警机制，降低了非计划性拔管的发生，使护理质量得到有效的事前控制。
4.3 进行适当的约束
护士要及时评估患者对插管的耐受性，对有拔管倾向或已有拔管行为的患者予以及早约束，约束是不得已而为之的措施，因此约束肢体一定要向家属说明其原因、目的[7]，得到家属的理解和认同。根据约束部位的不同选择合适的约束，约束带要求合体平整、安全舒适透气，约束带内衬棉垫，固定松紧度适宜，约束部位保持功能位，每隔2 h放松约束，观察约束部位皮肤的血液循环与皮肤完整性。
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4.4 组织培训和教育
从ICU非计划性拔管的原因分析中提示，对护士的安全教育培训至关重。加强业务技术培训，从对管道的认知、评估技巧、护理措施等方面进行培训，使护士能掌握各种管道的护理方法，提高对管道的管理能力。规范ICU新进护士的准入制度，实行传、帮、教模式传授经验和技巧。同时将培训和教育逐渐制度化、科学化、实用化，并与绩效考核、晋升挂钩，激发人的主观能动性，将非计划性拔管降到最低限度，减少护理差错和缺陷的发生。
4.5 加强心理沟通与宣教
对于意识清楚的患者，护士应该用通俗易懂的语言向患者宣教所置管道的作用和注意事项，讲解脱管的危害，以取得患者的信任和配合。对于语言表达障碍的患者如气管插管的患者可以借助非语言符号如姿势、表情、动作、空间距离来达到沟通的目的[8]，充分利用家属探视时间，向家属介绍置管的目的和意义，配合护士进行宣教，从而减轻患者因插管而造成的躁动情绪，降低自行拔管的概率。
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4.6 做到有效固定
在固定管道前，先清洁患者固定处的皮肤，选择黏性好的胶布，宁长勿短，发生黏性不强时及时更换。如气管插管，本院用韧性和黏性较好的医用宽胶布，根据患者的脸型剪出合适的长度，先将气管插管与牙垫妥善固定，再用一根寸带套住管道，经双侧面颊部绕过枕后，在耳廓上方打死结固定，双侧面颊垫以纱布，松紧以一指为宜，在管道标识上注明插管深度，用于观察导管滑出情况，每班更换胶布寸带，如有潮湿、污染、黏性下降、有脱管倾向时及时更换。
4.7 合理使用镇静剂
对于意外拔管的高危人群合理使用镇静剂，缓解恐惧、紧张等心理，对降低此类患者的非计划性拔管有帮助。护士应正确配置镇静剂的剂量，观察患者的反应和疗效，及时将信息反馈给医生，有助于医生及时调整药物剂量，防止药物副作用的发生。
4.8 规范护理操作
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在非计划性拔管的风险因素中，如拔管高危人群未防范、管道固定不牢固等都与护士工作密切相关，针对这些薄弱环节，我们制定相关操作流程，如在为气管插管患者进行翻身拍背时，需2人合作，一人扶持固定导管，一人进行操作；对于拔管高危人群加强监控，有预见性的约束肢体，尽量满足患者的需求；躁动和谵妄患者如约束不能解决问题时，应通知医生使用镇静剂，观察疗效；提升护士巡视的内在质量，夜间23∶00至凌晨2∶00和清晨6∶00～8∶00是拔管的高危时段，应加强巡视次数，及时发现拔管倾向。
5 结论
随着危重病学的快速发展，ICU高技术的监测治疗手段对危重患者的重要生命器官进行有效的加强。尽管配备了各种先进的监护设备，集中了比普通病房更强的医护力量，有些错误或并发症还是不可避免，如患者的非计划性拔管。只有充分认识非计划性拔管的原因，采取有效的安全防范措施，才能使非计划性拔管率降到最低限度，全面提高ICU患者的护理质量，使ICU真正成为救治危重患者的安全场所。
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[参考文献]
[1]邹晓清.风险管理在临床护理管理中的运用[J].护理管理杂志,2003,3(6):22-23.
[2]沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志,2006, 41(1):68-71.
[3]潘瑶,钟丽强,李静.气管插管意外拔管原因分析及护理对策[J].天津护理,2004,12(4):246.
[4]王晓弥,沈富女.ICU气管插管病人非计划拔管的原因分析[J].中华护理杂志,2001,36(6):433-434.
[5]钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理防范[J].护理研究,2005,19(3):480-481.
[6]刘晓红.护理心理学[M].上海:上海科学技术出版社,2005:2.
[7]刘辉,王丽姿.重症监护室患者家属需求的研究进展[J].解放军护理杂志,2006,23(3):36-37.
[8]朱忠琴,管军,董浩芬,等.人工意外拔管的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志,2003,20(17):63-64.
(收稿日期：2010-12-31), 百拇医药(陈洁)
[关键词] 非计划性拔管；原因；安全防范；防范措施
[中图分类号] R197.323[文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2011)04(a)-138-02
非计划性拔管是指插管脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起[1]。非计划性拔管是一种护理意外，是护士进行管道管理中的一个严重并发症[2]，可造成患者病情的骤变，严重者可危及患者的生命。因此通过对20例ICU患者非计划性拔管原因的分析，采取相应的安全防范措施。现报道如下：
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1 临床资料
本院ICU于2008年1～8月共置管361例，置管时间3 d～1个月，共发生非计划性拔管20例，拔管率为5.5%。非计划性拔管中男性13例，女性7例，年龄最大85岁，最小19岁，平均年龄36岁。
2 结果
置胃管90例，意外拔管7例，拔管率为7.8%；置中心静脉导管52例，拔管3例，拔管率为5.8%；置气管插管78例，意外拔管4例，拔管率为5.1%；置导尿管95例，意外拔管5例，拔管率为5.3%；置腹腔引流管46例，意外拔管1例，拔管率为2.2%。
3 原因分析
3.1 留置管道多
ICU患者病情复杂，需要留置多种管道来协助诊断治疗，临床上以胃管、气管插管、中心静脉导管、导尿管、胸腹腔引流管中为常见，各种导管均可能出现意外脱管。
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3.2 舒适的改变
疼痛、紧张、舒适改变是发生非计划性拔管的主要原因[3]。同时又受到各种管道的束缚，因插管造成各种症状，如气管插管使患者有严重的异物感、气道分泌物增加等，常难以忍受自行拔管。
3.3 缺乏有效的约束
对于清醒的患者，患者表示不会拔管，但在极不耐受时自行拔管。而昏迷躁动、麻醉未清醒等患者，未采取适当有效的肢体约束，则导致意外拔管的发生[4]，部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管[5]。
3.4 固定不牢固
ICU患者易出汗，皮肤潮湿，使胶带的黏性下降，如胃管因胶布失去黏性而固定不牢；患者躁动挣扎，如经口气管插管的患者剧烈扭动头颈部，用牙齿抵住牙垫往外推，使寸带移位失去固定作用；气囊漏气，使导管向外脱出，如气囊导尿管因气囊问题脱出；导管受到外力强行牵拉，如呼吸机管道与气管插管衔接距离太远也可造成意外拔管。
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3.5 沟通不到位
有调查显示，ICU中约有50%的急、危、重症患者发生不良心理反应，同时患者病情的不可预知和高额医疗费用给患者家庭造成严重冲突，家属体验着比患者更为复杂的心理反应[6]。护士对于这些心理需求没有及时给予满足和进行有效的沟通，家属的配合协同作用减弱，这些都造成患者不同程度的行为反应，从而导致非计划性拔管的产生。
3.6 护理操作不规范
护士在进行护理操作过程中，未严格执行护理常规和妥善的导管安全防护，动作幅度大，猛力拖、拉，人为的强行牵拉拔管。护士的工作繁忙，由于护士没有及时的巡视或缺乏经验等，对意外拔管缺乏预见性。
4 安全措施
4.1 实施管道评估
建立管道评估、监控表，从患者进入ICU起，对患者进行管道分值评估，一旦再次置管需再次评估，并对管道进行分类如气管插管属于Ⅰ类导管分值3分，深静脉置管属于Ⅱ类导管分值2分，导尿管属于Ⅲ类导管分值1分，总分值≥10分或有Ⅰ类、Ⅱ类导管的均属于意外拔管高危人群，从科护士长层面起加强监控，落实相应措施，并在床尾挂上蓝色防导管滑脱标识，起到警示的作用。
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4.2 加强管道标识管理
制定管道标识管理制度，增强护士的风险防范意识。选用有一定韧性、不容易被撕坏、具有防水功能的不干胶车身贴，制作成规格为8.0 cm×1.5 cm不同颜色的管道标识，如紫红色代表气管插管、蓝色代表腹腔引流管等，分别有日期、名称、签名、备注等栏目。具体内容由护士填写后将标识揭下，对齐包裹于管道未端将两层贴紧固定。通过将统一的管道标识在ICU使用，对管道进行明显的标识，形成安全有效的预警机制，降低了非计划性拔管的发生，使护理质量得到有效的事前控制。
4.3 进行适当的约束
护士要及时评估患者对插管的耐受性，对有拔管倾向或已有拔管行为的患者予以及早约束，约束是不得已而为之的措施，因此约束肢体一定要向家属说明其原因、目的[7]，得到家属的理解和认同。根据约束部位的不同选择合适的约束，约束带要求合体平整、安全舒适透气，约束带内衬棉垫，固定松紧度适宜，约束部位保持功能位，每隔2 h放松约束，观察约束部位皮肤的血液循环与皮肤完整性。
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4.4 组织培训和教育
从ICU非计划性拔管的原因分析中提示，对护士的安全教育培训至关重。加强业务技术培训，从对管道的认知、评估技巧、护理措施等方面进行培训，使护士能掌握各种管道的护理方法，提高对管道的管理能力。规范ICU新进护士的准入制度，实行传、帮、教模式传授经验和技巧。同时将培训和教育逐渐制度化、科学化、实用化，并与绩效考核、晋升挂钩，激发人的主观能动性，将非计划性拔管降到最低限度，减少护理差错和缺陷的发生。
4.5 加强心理沟通与宣教
对于意识清楚的患者，护士应该用通俗易懂的语言向患者宣教所置管道的作用和注意事项，讲解脱管的危害，以取得患者的信任和配合。对于语言表达障碍的患者如气管插管的患者可以借助非语言符号如姿势、表情、动作、空间距离来达到沟通的目的[8]，充分利用家属探视时间，向家属介绍置管的目的和意义，配合护士进行宣教，从而减轻患者因插管而造成的躁动情绪，降低自行拔管的概率。
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4.6 做到有效固定
在固定管道前，先清洁患者固定处的皮肤，选择黏性好的胶布，宁长勿短，发生黏性不强时及时更换。如气管插管，本院用韧性和黏性较好的医用宽胶布，根据患者的脸型剪出合适的长度，先将气管插管与牙垫妥善固定，再用一根寸带套住管道，经双侧面颊部绕过枕后，在耳廓上方打死结固定，双侧面颊垫以纱布，松紧以一指为宜，在管道标识上注明插管深度，用于观察导管滑出情况，每班更换胶布寸带，如有潮湿、污染、黏性下降、有脱管倾向时及时更换。
4.7 合理使用镇静剂
对于意外拔管的高危人群合理使用镇静剂，缓解恐惧、紧张等心理，对降低此类患者的非计划性拔管有帮助。护士应正确配置镇静剂的剂量，观察患者的反应和疗效，及时将信息反馈给医生，有助于医生及时调整药物剂量，防止药物副作用的发生。
4.8 规范护理操作
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在非计划性拔管的风险因素中，如拔管高危人群未防范、管道固定不牢固等都与护士工作密切相关，针对这些薄弱环节，我们制定相关操作流程，如在为气管插管患者进行翻身拍背时，需2人合作，一人扶持固定导管，一人进行操作；对于拔管高危人群加强监控，有预见性的约束肢体，尽量满足患者的需求；躁动和谵妄患者如约束不能解决问题时，应通知医生使用镇静剂，观察疗效；提升护士巡视的内在质量，夜间23∶00至凌晨2∶00和清晨6∶00～8∶00是拔管的高危时段，应加强巡视次数，及时发现拔管倾向。
5 结论
随着危重病学的快速发展，ICU高技术的监测治疗手段对危重患者的重要生命器官进行有效的加强。尽管配备了各种先进的监护设备，集中了比普通病房更强的医护力量，有些错误或并发症还是不可避免，如患者的非计划性拔管。只有充分认识非计划性拔管的原因，采取有效的安全防范措施，才能使非计划性拔管率降到最低限度，全面提高ICU患者的护理质量，使ICU真正成为救治危重患者的安全场所。
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[参考文献]
[1]邹晓清.风险管理在临床护理管理中的运用[J].护理管理杂志,2003,3(6):22-23.
[2]沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志,2006, 41(1):68-71.
[3]潘瑶,钟丽强,李静.气管插管意外拔管原因分析及护理对策[J].天津护理,2004,12(4):246.
[4]王晓弥,沈富女.ICU气管插管病人非计划拔管的原因分析[J].中华护理杂志,2001,36(6):433-434.
[5]钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理防范[J].护理研究,2005,19(3):480-481.
[6]刘晓红.护理心理学[M].上海:上海科学技术出版社,2005:2.
[7]刘辉,王丽姿.重症监护室患者家属需求的研究进展[J].解放军护理杂志,2006,23(3):36-37.
[8]朱忠琴,管军,董浩芬,等.人工意外拔管的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志,2003,20(17):63-64.
(收稿日期：2010-12-31), 百拇医药(陈洁)