治疗难治性妇产科大出血的临床对比研究
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[摘要] 目的：探讨治疗难治性妇产科大出血的临床对比观察。方法：选择2008年1月～2010年1月难治性大出血患
者48例，将其随机分为两组，观察组19例施行动脉栓塞术，对照组29例施行髂内(或子宫)动脉结扎术。观察两种方法的平均手术时间、出血量，同时观察是否需要进一步行子宫切除术及术后并发症的发生情况。结果：施行动脉栓塞术治疗难治性妇产科大出血平均手术时间为(42.92±7.00) min、平均出血量为(966.8±227.4) ml、术后阴道流血天数为(11.3±2.5) d、子宫切除率为5.3%、止血有效率为94.7%；施行髂内(或子宫)动脉结扎术手术治疗难治性妇产科大出血平均手术时间为(71.25±10.60) min、平均出血量为(1 451.9±250.4) ml、术后阴道流血天数为(16.2±2.5) d、子宫切除率为34.5%、止血有效率为65.5%。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：经导管动脉栓塞术治疗难治性妇产科出血具有手术时间短、止血快、出血量少、并发症低、可保留子宫等优点，值得在临床推广应用。
[关键词] 妇产科大出血；经导管动脉栓塞术；髂内(或子宫)动脉结扎术
[中图分类号] R719 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)04(b)-148-02
难治性妇产科大出血已成为产妇的“头号杀手”，全世界范围内每年有14万名妇女死于产后出血。全国每1万名产妇中有2.7名死亡，其中因出血导致的死亡占49.9%。容易诱发产后出血的因素有：妊高症、胎盘早剥、胎盘滞留或剥离不全、宫缩乏力、胎儿巨大、多胎妊娠及糖尿病、血液系统疾病等。产后出血往往发病突然来势凶猛，如不及时抢救，可直接危害产妇生命。在产妇死亡的六大杀手中，产后大出血排在第一位[1]。作为产科医生，必须熟练掌握产后大出血抢救处理，一般的产后出血，常规处理就见效，而严重的产后大出血非常棘手，每一步必须慎重而又要果断准确[2]。2008年1月~2010年1月本院采用应用动脉栓塞术(TAE)和髂内(或子宫)动脉结扎术治疗妇产科难治性大出血患者48例并进行了对比分析，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2010年1月难治性大出血患者48例，将其随机分为两组，观察组19例施行动脉栓塞术，对照组29例施行髂内(或子宫)动脉结扎术。观察组产科9例，妇科10例，4例并发DIC，其中1例为DIC合并肾功能衰竭，平均年龄(26.5±2.6)岁；对照组产科18例，妇科11例，6例并发DIC，1例合并肾功能衰竭，平均年龄(25.4±2.3)岁。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组行TAE，所有患者均采用改良seldinger法穿刺股动脉，在DSA机(GE Advantx Lcvt 1250mA机)透视下，将5Fcobra导管分别插入左、右髂内动脉，然后超选择性插入靶动脉(左、右髂内动脉或左、右子宫动脉)，再行造影证实为靶动脉后，进行栓塞治疗。栓塞完毕行髂内动脉造影，证实栓塞成功后拔出导管，穿刺点压迫止血15 min后局部加压包扎，卧床24 h。
1.2.2 对照组行髂内(或子宫)动脉结扎术，即在子宫下段一侧扪及搏动子宫动脉，用大号圆针肠线自子宫前壁进针，深度达该处子宫肌层的2/3以上，从后壁出针紧靠阔韧带部穿过，然后打结；或者在寻找到髂总动脉后，向下寻找到髂内、外动脉分支点，游离髂内动脉，相距0.5～1.0 cm，用7-0丝线结扎2次。同法处理对侧。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件包，所有数据计算均值及标准差后行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
见表1。
3 讨论
产后大出血是指胎儿娩出后，经阴道生产的产妇出血超过500 ml，或经剖宫生产的产妇出血超过1 000 ml。一般经阴道生产后的出血量普遍被低估，因为在胎盘刚娩出到子宫完全收缩瞬间，往往就可能失血数百毫升，而部分产妇在出血后并没有任何不适，所以虽然依据其定义是超过500 ml属于产后大出血，但实际上这些产妇并不是每位都被认定是产后异常[3]。产后出血是全球孕妇死亡的最主要原因，每年导致125 000名孕妇死亡，2 000万名妇女患病。而持续升高的孕产妇死亡率及致残率亦使很多妇女、孩子、家庭深受影响。每年因怀孕分娩而死亡的妇女中，约有1/4死于产后出血(PPH)[4]。引起产后大出血的原因主要有以下几点：①精神过于紧张。有些产妇在分娩时精神过于紧张，导致子宫收缩力不好，是造成产后出血的主要原因[5]。在正常情况下，胎盘从子宫蜕膜层剥离时，剥离面的血窦开放，常见有些出血，但当胎盘完全剥离并排出子宫之后，流血迅速减少。但是，如果产妇精神过度紧张及其他原因，造成子宫收缩不好，血管不得闭合，即可发生大出血。②胎盘滞留,包括胎盘剥落不全、胎盘粘连等，都可造成大出血。③凝血功能障碍，产妇患有血液病，重症肝炎，其后果也很严重，必须高度注意。分娩时应到有条件的医院，以免发生意外[6]。
产后大出血属产后严重并发症，可能产后立即发生，也可能产后1 d甚至数天出院之后才发生，会出现生命迹象不稳定，甚至休克及死亡，所以千万不可轻忽!必须警觉其症状、了解其发生原因与紧急处理方法，才能解除“产后大出血”的危机。根据产后大出血发生原因不同，其危险性也大不相同。早发性出血者危险性比晚发性严重，需要立即处理。然而无论是什么原因引起的出血，当失血量达至一定程度，即有可能发生生命迹象不稳定、广泛性凝血功能低下，甚至休克及死亡。罕见情况为：因大量出血引发脑下垂体缺血坏死及失能，导致日后多种激素缺乏。
产后大出血的预防：①做好产检，孕期要进行定期产前检查，及早发现妊娠并发症及其他异常，对有可能发生产后出血的孕妇，如多胎、多产、羊水过多、妊高症等，尤应引起重视。②临产前的检查，在产妇临产入院后即予以凝血四项、肝功能等实验室检查，以了解产妇凝血功能。③分娩时规范操作，分娩期加强分娩监护及护理，正确处理三个产程，防止滞产及急产等发生。在胎儿娩出后，即予以肌注或静脉注射缩宫素，在胎盘娩出后，仔细检查胎膜是否完整，有无残留，检查软产道有无裂伤，如有裂伤及早缝合。④产后留院监护，分娩结束后，产妇在产房观察2 h后再送回病房，在此期间，严密观察宫缩、阴道出血量、血压、脉搏及产妇的自觉症状，并经常按摩子宫加强宫缩。交待产妇产后2～4 h小便，以防止膀胱充盈影响宫缩[10]。
本研究结果显示：施行动脉栓塞术治疗难治性妇产科大出血平均手术时间为(42.92±7.00) min、平均出血量为(966.8±227.4) ml、术后阴道流血天数为(11.3±2.5) d、子宫切除率为5.3%、止血有效率为94.7%；施行髂内(或子宫)动脉结扎术手术治疗难治性妇产科大出血平均手术时间为(71.25±10.60) min、平均出血量为(1 451.9±250.4) ml、术后阴道流血天数为(16.2±2.5) d、子宫切除率为34.5%、止血有效率为65 ......
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